La disección aórtica aguda tipo A sigue siendo una de las situaciones más críticas a las que se enfrenta un cirujano cardiaco. No solo por la agresividad de la enfermedad, sino porque su pronóstico depende de múltiples factores que van más allá del bisturí: rapidez diagnóstica, organización del sistema, experiencia del equipo y toma de decisiones en escenarios extremos, muchas veces de madrugada. Durante años, la variabilidad en los resultados ha sido el trasunto más evidente de diferencias organizativas más que técnicas. En este contexto, han surgido modelos asistenciales centrados en reducir el azar y garantizar experiencia real, como las guardias especializadas en cirugía aórtica o los códigos de aorta.
Los autores analizan 406 pacientes intervenidos por disección aórtica aguda tipo A entre 2015 y 2023 en un centro terciario, comparando los resultados antes y después de la implantación, en 2020, de una guardia especializada en cirugía aórtica. Tras su implementación, la mortalidad hospitalaria se redujo de forma significativa (25% vs. 16%; p = 0,033), confirmándose tras ajuste multivariable (OR ajustada 0,60; IC 95% 0,36–1,00; p = 0,049). Este descenso se acompañó de un cambio en la estrategia quirúrgica hacia reparaciones más extensas, con mayor tasa de sustitución de raíz aórtica y tendencia a un mayor uso de arco total y trompa de elefante congelada, sin que ello actuara como rémora en términos de complicaciones mayores ni de mortalidad intraoperatoria.
Los autores concluyen que la implantación de una guardia especializada en cirugía aórtica se asocia a una reducción significativa de la mortalidad hospitalaria en la disección aórtica tipo A y facilita un abordaje quirúrgico más extenso y complejo, manteniendo resultados perioperatorios aceptables. Señalan que estos hallazgos deben confirmarse en estudios multicéntricos con mayor seguimiento.
COMENTARIO:
Este trabajo deja un mensaje muy claro: en la disección aórtica tipo A, la organización importa tanto como la técnica, y a menudo más. El modelo británico de aortic rota no es un código regional ni un programa formativo. Rota significa, literalmente, cuadrante de guardias. En la práctica, se trata de una guardia especializada cubierta exclusivamente por un grupo reducido de cirujanos expertos. En este estudio, la experiencia se concentra en St Bartholomew’s Hospital (Londres), con 7 cirujanos seleccionados de un total de 14, todos con un volumen mínimo anual exigido de cirugía aórtica mayor y disección tipo A. No hay componendas ni improvisación: opera quien sabe operar disecciones.
El impacto clínico es difícil de ignorar. La reducción absoluta de la mortalidad hospitalaria ronda el 9%, una cifra enorme en este contexto. Y lo más interesante es cómo se consigue: no operando menos, sino operando mejor. Tras la implantación de la guardia especializada, los cirujanos asumen reparaciones más ambiciosas (más sustitución de raíz aórtica, mayor tendencia a reparación del arco total y trompa de elefante congelada) alineadas con un enfoque orientado a excluir el desgarro primario. Los tiempos quirúrgicos aumentan, pero la mortalidad no. La experiencia permite absorber la complejidad.
El estudio también refuerza una idea bien conocida en la práctica diaria: el pronóstico precoz sigue dependiendo sobre todo de la gravedad inicial del paciente. El shock y la malperfusión continúan siendo los grandes determinantes de la mortalidad temprana, muy por encima de la duración de la circulación extracorpórea o del tipo de reconstrucción. La cirugía empieza mucho antes del quirófano, en ese tráfago inicial donde cada minuto cuenta. Esto no resta valor a la técnica, pero sí recuerda que la disección tipo A es una carrera contra el tiempo desde el primer síntoma.
En este punto, la comparación con el Código Aorta implantado en una red hospitalaria concreta de la Comunidad de Madrid, previamente comentado en este blog el año pasado, resulta especialmente ilustrativa. Mientras el modelo británico actúa sobre quién opera, el Código Aorta madrileño actúa sobre toda la urdimbre del proceso asistencial: diagnóstico precoz, activación protocolizada, traslado inmediato y tratamiento en un centro de referencia por un equipo multidisciplinar experto. No es un código para toda la Comunidad, sino para una red definida de hospitales. Son modelos distintos, pero con un objetivo común: reducir variabilidad, acortar tiempos críticos y concentrar experiencia.
Ambas experiencias transmiten el mismo mensaje práctico, casi como un aforismo clínico: la disección aórtica tipo A no debería depender nunca del azar del cirujano de guardia. La técnica importa, sin duda, puede marcar las posibilidades de que el paciente supere o no la intervención. Pero es la organización la que marca el quicio entre entrar vivo al quirófano y con posibilidades, o no hacerlo. Las guardias especializadas y los códigos de aorta no son un lujo ni una moda organizativa: son, sencillamente, una herramienta clínica que salva vidas.
REFERENCIA:
Pruna-Guillen R, Rojanathagoon T, Oo A, Adams B, Lall K, Yap J, Di Salvo C, et al. Impact of an On-Call Specialist Aortic Rota Implementation in Acute Type a Aortic Dissection on Outcomes and Repair Complexity: A Retrospective Cohort Study. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2025 Dec 1;40(12):ivaf262. doi: 10.1093/icvts/ivaf262.
