Actualmente, como para la cirugía, existen dos grandes opciones para la corrección de la insuficiencia mitral por técnicas transcatéter: reparación borde a borde (TEER, fundamentalmente MitraClip®) y reemplazo valvular mitral transcatéter (TMVR, con el sistema Tendyne®), que surge como una alternativa conceptualmente atractiva (abolición casi completa de la regurgitación), pero todavía limitada por barreras anatómicas, técnicas y de seguridad.
La insuficiencia mitral (IM) grave continúa siendo una patología de alto impacto pronóstico y sintomático, y una proporción relevante de pacientes no es candidata a cirugía convencional. En este contexto, las técnicas de reparación transcatéter han pasado en poco más de una década de ser una tecnología restringida a indicaciones muy seleccionadas a convertirse en una alternativa real, eficaz y mínimamente invasiva.
Los ensayos pivotales como EVEREST sentaron la base de la TEER, incluyendo pacientes con IM primaria o secundaria y criterios anatómicos estrictos. Estos fueron ampliándose con los resultados del registro EXPAND G4, también favorables con criterios anatómicos más laxos, pero con estudios posteriores que hacen hincapié en la importancia del éxito del procedimiento, con gradiente transmitral no significativo (< 5mmHg) e IM residual grado < 2+, ya que se han asociado con un aumento en la mortalidad en estudios posteriores.
Si analizamos en concreto la IM secundaria (IMS), los buenos resultados del ensayo COAPT, no pudieron ser confirmados en el estudio MITRA-FR, si bien los perfiles clínico-anatómicos de los pacientes fueron muy diferentes. Otros como el RESHAPE-HF2 o el MATTERHORN (con pacientes seleccionados en los que TEER fue no inferior a cirugía a 1 año con un perfil de seguridad superior y menos eventos adversos mayores) junto con la coherencia del conjunto de datos publicados han derivado en que, en las últimas guías europeas, la TEER cuente con una clase de recomendación I en la IMS ventricular con FEVI 20-50% a pesar de TMO. Sin embargo, los autores de esta revisión transmiten que el riesgo de estas recomendaciones no es solo el fracaso del procedimiento, sino la creación de falsas expectativas en pacientes con enfermedad estructural muy evolucionada. En cuanto a la IMS auricular, exponen que la cirugía ofrece una corrección más integral al restaurar la geometría anular y permitir el tratamiento concomitante de la FA, IT y cierre de orejuela izquierda, recomendando reservar la TEER para pacientes sintomáticos no quirúrgicos tras TMO.
Por otro lado, en cuanto a la TMVR, el mensaje general del artículo es que eliminar la insuficiencia mitral no equivale automáticamente a mejorar el pronóstico si el precio es un procedimiento complejo, con riesgo elevado y aplicable solo a anatomías extremadamente seleccionadas. Aunque los estudios iniciales son alentadores (con tasas de éxito procedimental del 95% y mejoría de síntomas mantenida en el seguimiento al año), se subraya que la experiencia global es limitada, que los accesos siguen siendo mayoritariamente transapicales y que las complicaciones tempranas no son triviales, además de que los requisitos anatómicos del procedimiento son elevados, dejando fuera del mismo al 65-70% de los pacientes que incluyeron en el cribado anatómico inicial en los principales estudios. El texto transmite que, en el estado actual, el TMVR no puede considerarse una alternativa “más potente” a la TEER, sino una opción distinta, reservada para pacientes en los que la reparación es claramente inviable o ha fracasado.
Un punto especialmente relevante es la insistencia en que TEER y TMVR no compiten entre sí. La revisión desmonta la narrativa de sustitución tecnológica y propone, en su lugar, una lógica de complementariedad. Clínicamente, esto implica asumir que hay pacientes para los que una reparación imperfecta es preferible a un reemplazo arriesgado, y otros para los que aceptar una regurgitación residual es menos razonable que asumir un procedimiento más agresivo. El valor del texto reside en recordar que estas decisiones no pueden protocolizarse de forma simple.
En los apartados finales, el foco se desplaza del dispositivo al entorno. El mensaje es que los resultados descritos solo son alcanzables en centros con experiencia, volumen y un Heart Team real, capaz de ofrecer alternativas quirúrgicas y percutáneas sin sesgos.
COMENTARIO:
En mi opinión, el artículo cumple una función que, aun siendo incómoda, resulta necesaria: actúa como un freno editorial frente a una inercia creciente a empujar la reparación borde a borde más allá de donde probablemente ofrece un beneficio clínico real. La advertencia es pertinente. Ampliar indicaciones no puede equivaler a normalizar resultados subóptimos, insuficiencia mitral residual relevante o la necesidad precoz de reintervención. En la insuficiencia mitral secundaria, el artículo adopta un tono más equilibrado, aunque persiste una visión algo reductora que tiende a diluir el papel de la válvula frente al ventrículo, verdadero protagonista y marcador pronóstico. De hecho, el mensaje de que mejorar la IM no debe ofrecer falsas expectativas pronósticas es clave y debe extenderse a que, este tipo de terapias no deben impactar en el retraso o la pérdida de candidatura hacia otras como el trasplante cardiaco.
La discusión sobre el TMVR está, por su parte, impregnada de un realismo clínico que conviene poner en valor. Se evita el entusiasmo fácil y se subrayan las dificultades actuales de la técnica: selección anatómica estricta, complejidad procedimental y riesgo temprano no despreciable. Este enfoque es honesto y necesario para no generar expectativas irreales. Sin embargo, este mismo realismo debería aplicarse también a la interpretación de su estadio evolutivo. El TMVR se encuentra hoy en una fase comparable a la del TAVI en sus primeros años, y exigirle el mismo grado de madurez, seguridad y reproducibilidad que a la TEER (con más de una década de ventaja) no parece del todo equitativo desde una perspectiva histórica ni tecnológica.
Probablemente, el verdadero punto de inflexión para el TMVR no vendrá tanto de nuevos argumentos conceptuales como de avances técnicos concretos. El acceso transfemoral tiene el potencial de cambiar de forma radical el perfil de la técnica, ampliando indicaciones a pacientes frágiles hoy excluidos y reduciendo el peaje procedimental y, potencialmente, redefiniendo su papel en el algoritmo terapéutico.
En conjunto, el artículo aporta una lectura útil, especialmente como llamada a no banalizar el fracaso funcional. La clave estará en una mirada prospectiva que permita distinguir entre límites estructurales reales y limitaciones transitorias propias de una tecnología aún en evolución.
REFERENCIA:
Fiocco A, Besola L, De Carlo M, Whitlock RP, Colli A. Transcatheter Mitral Valve Repair and Replacement. A Critical Review of Current Real-World Practice. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 Nov 2;67(11):ezaf373. doi: 10.1093/ejcts/ezaf373.
