El cuello de botella en el mundo del trasplante es la escasa disponibilidad de órganos. Es una realidad que ha existido desde el inicio; se dieron cuenta los primeros cirujanos y lo sufren los pacientes en las listas de espera. El concepto de escasez de órganos se repite de manera ritualizada en cada artículo científico, en cada congreso, en cada campaña de concienciación para la donación de órganos. El problema es mucho más acusado en el ámbito pediátrico y en concreto para la donación cardíaca. Para que nos hagamos una idea, en los últimos 5 años (2020-2024), en España se han realizado más de 1500 trasplantes cardíacos. Sin embargo, de esta cifra solo 19 fueron lactantes (1-12 meses) y solamente 3 neonatales (< 28 días de vida).

El problema es doble. Por un lado, la escasa oferta; y por otro, la mortalidad en la lista de espera. En EEUU la espera de los pacientes pediátricos en estado crítico son de 108 días. Hasta un 15% de estos pacientes fallece esperando un órgano. En España, contamos con una red sanitaria-cultural más desarrollada que junto con una situación geográfica muy delimitada, permite reducir la espera de estos pacientes a 1-3 semanas. Para maximizar las posibilidades de supervivencia, se implantan asistencias de corta/larga duración. Y en casos donde se puede, se aplican protocolos de ABO compatible, así como en los últimos años, se ha recurrido a la donación en asistolia controlada (DAC).

El reciente trabajo de Kucera et al., publicado en Seminars in Thoracic & Cardiovascular Surgery: Pediatric Cardiac Surgery Annual, ofrece una revisión exhaustiva y oportuna de las distintas estrategias disponibles para la donación cardíaca pediátrica tras muerte circulatoria:

1. Extracción rápida y preservación en frío estático

La estrategia más simple desde el punto de vista técnico consiste en la extracción rápida del corazón tras la retirada del soporte vital, la certificación de muerte por criterios circulatorios y el periodo de no intervención legalmente establecido, seguida de preservación en frío estático mediante soluciones cardioplégicas.

Esta técnica presenta la ventaja de no requerir tecnología adicional ni equipos especializados, lo que facilita su implementación en prácticamente cualquier centro con experiencia en DAC. Su coste es bajo en comparación con estrategias más avanzadas.

Sin embargo, esta modalidad presenta un importante hándicap . La ausencia de cualquier forma de reanimación o evaluación funcional del injerto obliga a basar la aceptación del órgano exclusivamente en los tiempos de isquemia caliente y fría. Parámetros especialmente difíciles de definir con precisión en pacientes pediátricos y en donantes de pequeño tamaño. La tolerancia miocárdica a la isquemia caliente es limitada, y el riesgo de disfunción primaria del injerto aumenta de forma significativa. Además, el tiempo máximo aceptable de isquemia fría restringe de manera notable el radio de transporte. Por estos motivos, esta técnica tiene una aplicabilidad muy limitada en el trasplante cardíaco actual y prácticamente nula en población pediátrica.

2. Perfusión ex vivo normotérmica mediante sistemas de preservación cardíaca

La perfusión ex vivo normotérmica, mediante dispositivos como el Organ Care System ha permitido superar algunas de las limitaciones inherentes a la preservación en frío. Mediante el principio de Langendorff, estos dispositivos posibilitan la reanimación del corazón fuera del cuerpo, su perfusión con sangre oxigenada y la evaluación metabólica y funcional durante el transporte.

Su principal ventaja es la capacidad de realizar una evaluación objetiva del injerto antes del implante, lo que reduce la incertidumbre asociada a la DAC y amplía el radio geográfico de obtención del órgano. En pacientes multi-operados o con asistencias ventriculares permite el despegue sin el estrés de aumentar la isquemia fría del injerto.

No obstante, esta estrategia presenta limitaciones importantes. En primer lugar, el coste es elevado (aproximadamente $80.000), tanto por el propio dispositivo como por los consumibles asociados, lo que dificulta su uso sistemático en sistemas sanitarios públicos. En segundo lugar, los sistemas actualmente disponibles están diseñados para donantes de mayor tamaño, con limitaciones técnicas claras en pacientes pediátricos y, en general, en donantes con peso inferior a 40 kg. Esta restricción excluye a una proporción significativa de potenciales donantes pediátricos y limita su impacto real en este grupo.

3. Perfusión regional normotérmica (NRP)

La perfusión regional normotérmica toracoabdominal se ha consolidado como una de las estrategias más prometedoras para la donación cardíaca en asistolia en España. Tras la certificación de muerte y el periodo de no intervención, se restablece la circulación mediante ECMO o bypass, excluyendo de forma estricta la circulación cerebral mediante el clampaje de los vasos supraaórticos.

Desde el punto de vista técnico, la NRP permite una reanimación miocárdica in situ en condiciones fisiológicas, con evaluación ecocardiográfica y hemodinámica completa bajo carga. A diferencia de los sistemas ex vivo, no presenta limitaciones relacionadas con el tamaño del donante, lo que la hace especialmente atractiva para población pediátrica y para donantes de bajo peso. Además, su coste es significativamente inferior al de los dispositivos de perfusión ex vivo, ya que el material es ampliamente disponible en cualquier hospital terciario, y facilita simultáneamente la donación multiorgánica. A día de hoy es la modalidad más coste-eficiente, con un único circuito de ECMO se pueden recuperar todos los órganos del cuerpo.

Sin embargo, la NRP es una técnica compleja, que requiere una coordinación quirúrgica, anestésica y de perfusión altamente especializada. Su principal limitación en el contexto europeo no es técnica, sino ética y normativa. La necesidad de garantizar de forma absoluta la ausencia de perfusión cerebral ha condicionado protocolos estrictos y una variabilidad significativa entre países e incluso entre regiones. En España seccionamos los tres troncos supraaórticos y los drenamos con un aspirador.

4. Reanimación cardíaca en mesa (On-table reanimation)

La reanimación en mesa representa una estrategia emergente diseñada para mitigar algunas de las limitaciones éticas y técnicas de la NRP. Tras la certificación de muerte, el corazón se extrae rápidamente y se reanima ex vivo en el quirófano mediante un circuito simplificado, permitiendo una evaluación directa de la función antes de su preservación en frío y posterior implante.

Esta técnica elimina cualquier posibilidad de perfusión cerebral, lo que simplifica de forma sustancial el debate ético y puede resultar especialmente relevante en entornos regulatorios restrictivos. Además, es aplicable a donantes de cualquier tamaño, incluidos neonatos y lactantes, y evita el uso de dispositivos comerciales de alto coste.

Sus limitaciones derivan principalmente de su carácter incipiente. La experiencia clínica es aún limitada, los criterios de evaluación funcional no están plenamente estandarizados y la duración de la reanimación es más corta y menos fisiológica que en la NRP.

COMENTARIO:

Uno de los principales problemas a la hora de implementar la DAC cardíaca ha sido de índole bioética. Algunos no estaban de acuerdo con la perfusion de órganos con ECMO porque temían que se podría re-perfundir el cerebro. Otros estaban incómodos con el tiempo de no intervención tras declarar la muerte porque temían el fenómeno de auto-resucitación. Asimismo, no han faltado objeciones derivadas de una comprensión incompleta del concepto de adecuación terapéutica previa a la donación. En el fondo, todas estas controversias convergen en un mismo punto: la definición de la muerte. Aunque el final de la vida se ha medicalizado progresivamente, su aceptación última no es exclusivamente científica, sino también social.

Antes de la introducción de los criterios de Harvard para la muerte encefálica en 1968, la muerte se declaraba exclusivamente con criterios cardiorrespiratorios, y los primeros trasplantes se realizaron bajo esta definición. Esto no es debido a que el corazón sea más importante que el resto de los órganos, sino por una cuestión mas práctica: la muerte podía certificarse sin instrumental ni conocimientos especializados, bastando la ausencia de pulso y respiración. Posteriormente, con el avance tecnológico, se ha podido prolongar artificialmente las funciones vitales con el uso de respiradores, por lo que, hizo falta una nueva definición de muerte; la muerte encefálica. Esta nueva definición causó revuelo, a muchos les costó entender que un cuerpo caliente, ventilado y con latido cardíaco pudiera considerarse muerto.

Ahora que, en el mundo del trasplante, hemos “vuelto a los orígenes”, adoptando la definición clásica de muerte, se vuelve a generar revuelo. Hay dudas sobre la irreversibilidad del proceso de muerte por lo que en España se esperan 5 minutos de no intervención, en el estado de Pittsburgh se esperan 2 minutos, los italianos esperan 20 minutos mientras que los rusos 30 minutos. No hay un consenso claro de cuánto hay que esperar, aunque sabemos que no ha habido casos auto-resucitación más allá de los 5 minutos. La ausencia de consenso internacional no refleja tanto una incertidumbre fisiológica como una dificultad colectiva para aceptar que la muerte es un proceso y no un instante perfectamente delimitable. Surge así una pregunta inevitable: ¿Acaso uno puede estar muerto, pero no lo suficientemente muerto para donar?

Con respecto a restablecer la circulación tras la declaración de muerte es de índole puramente teórico/conceptual. Con los troncos supraaórticos clampados o drenados junto con un eco doppler cerebral uno puede determinar fidedignamente la ausencia de flujo sanguíneo cerebral. Y aunque se restablece la circulación regional, la muerte no sería “permanente” en un sentido estrictamente hemodinámico, aunque sí sea irreversible a nivel cerebral, que es el criterio moral y clínicamente relevante. En este contexto, la objeción a la perfusión regional normotérmica parece menos una preocupación basada en datos y más una incomodidad conceptual ante la idea de restablecer parcialmente la circulación tras haber aceptado ya la muerte cerebral como criterio último de irreversibilidad. Por lo que debemos preguntarnos: ¿el proceso de muerte es un evento que se registra con la hora de defunción o un proceso fisiológico? El verdadero desafío de la donación cardíaca en asistolia no es técnico, sino semántico: aceptar que la muerte, como muchos procesos biológicos, no ocurre en un segundo exacto, sino en una secuencia irreversible de acontecimientos.

En conclusión, el debate ético es siempre enriquecedor y forma parte inherente del progreso de la medicina. Pero este ejercicio reflexivo no puede eclipsar un principio irrenunciable: la autonomía del paciente. La capacidad de decidir sobre el propio cuerpo no se extingue con la muerte, y la voluntad de donar órganos debe ser reconocida como un derecho fundamental. Ignorarla, bajo cualquier pretexto, no solo desvirtúa el proceso, sino que compromete su legitimidad ética.

REFERENCIA:
Comprehensive Options for Pediatric Donation After Circulatory Death Donors. Kucera, John A. et al. Seminars in Thoracic & Cardiovascular Surgery: Pediatric Cardiac Surgery Annual, (ahead of print)