El trasplante cardíaco continúa siendo el tratamiento de referencia para los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, pero su impacto poblacional sigue atenazado por la escasez estructural de donantes. Durante décadas, la donación tras muerte encefálica ha sido prácticamente la única fuente de injertos cardíacos, condicionando tiempos prolongados en lista de espera y una mortalidad no despreciable antes del trasplante.

En este contexto, la reintroducción de la donación en asistolia controlada (DAC) ha supuesto uno de los avances más relevantes de la última década. Inicialmente percibida como una estrategia experimental, la DAC ha demostrado resultados postrasplante comparables a la donación en muerte encefálica, tanto en series pioneras de Australia y el Reino Unido como en registros nacionales posteriores. En Estados Unidos, los análisis basados en la base de datos de la UNOS han confirmado que el trasplante con DAC no penaliza la supervivencia a corto ni a medio plazo, despejando uno de los principales óbices iniciales, incluso con seguimientos de hasta cinco años como en el estudio de Benkert et al. publicado este mismo mes (pdf USA).

Más recientemente, el foco de interés ha comenzado a desplazarse desde los resultados postrasplante hacia una pregunta mucho más incómoda para el sistema: ¿la DAC mejora realmente el pronóstico del paciente desde el momento en que entra en lista de espera? Estudios previos norteamericanos ya sugerían una reducción del tiempo en lista y una menor probabilidad de salida por muerte o deterioro clínico, pero faltaban datos sólidos procedentes de sistemas de asignación distintos al estadounidense.

El trabajo que se comenta en este artículo aborda precisamente esta cuestión, analizando el impacto del implante de un programa de DAC en los resultados clínicos de los pacientes desde su inclusión en lista de espera en un centro europeo de alto volumen.

Los autores presentan un estudio observacional unicéntrico (Royal Papworth Hospital NHS Foundation Trust, en Cambridge, Reino Unido) que analiza 275 pacientes incluidos en lista de espera para trasplante cardíaco, comparando los resultados clínicos durante los tres años previos (n = 129) y posteriores (n = 146) al implante de un programa de donación en asistolia controlada. Tras la introducción de la DAC, la mediana de tiempo en lista de espera se redujo de 77 a 45 días (p = 0,001) y la probabilidad acumulada de trasplante aumentó de forma significativa (p < 0,001). De forma paralela, la salida de lista por muerte o deterioro clínico descendió del 18 % al 6 % (p = 0,011) y la necesidad de soporte mecánico circulatorio tras la inclusión en lista se redujo del 13,9 % al 4,1 % (p = 0,007). Estos beneficios se lograron sin diferencias significativas en la supervivencia postrasplante a corto ni a largo plazo.

Los autores concluyen que el implante de un programa de trasplante cardíaco con donación en asistolia controlada se asocia a mejores resultados clínicos desde la inclusión en lista de espera, reduciendo el tiempo hasta el trasplante, la probabilidad de muerte o deterioro clínico y la necesidad de soporte mecánico circulatorio, sin comprometer la supervivencia tras el trasplante.

COMENTARIO:

Este estudio aporta un mensaje clínico difícil de ignorar: la DAC no solo es segura desde el punto de vista del injerto, sino que modifica de forma favorable la historia natural del paciente en lista de espera. Este cambio de paradigma es coherente con la evidencia acumulada en los últimos años, pero añade un nivel de solidez adicional al proceder de un entorno europeo con un sistema de asignación diferente al estadounidense.

El hallazgo más llamativo es la reducción significativa del tiempo en lista de espera tras la introducción del programa de DAC, junto con un aumento claro de la probabilidad de recibir un trasplante. De forma paralela, se observa una disminución sustancial de la salida de lista por muerte o deterioro clínico, un evento que ha sido durante años la gran rémora del trasplante cardíaco.

Igualmente, relevante es la reducción en la necesidad de soporte mecánico circulatorio tras la inclusión en lista. Este dato, con frecuencia relegado a un segundo plano, tiene implicaciones clínicas, logísticas y económicas evidentes. Menos pacientes requieren ECMO o dispositivos de asistencia ventricular como puente urgente, lo que se traduce en menos complicaciones, menor consumo de recursos y, potencialmente, mejores condiciones clínicas en el momento del trasplante.

Estos resultados encajan de forma natural con los datos previamente publicados. En Estados Unidos, los análisis de la UNOS ya habían demostrado que los pacientes candidatos a recibir corazones de DAC presentaban una mayor probabilidad de trasplante y una menor tasa de salida de lista por muerte o deterioro clínico. El estudio de Hess et al. confirmó además que estos beneficios se mantenían sin penalizar la supervivencia postrasplante, tal y como comentamos previamente en el blog.

El estudio paralelo de Benkert et al., con un seguimiento a cinco años de los trasplantes con DAC en EE. UU., ha reforzado este mensaje, mostrando supervivencias superponibles a las de la donación en muerte encefálica. El presente trabajo amplía este conocimiento al demostrar que el beneficio no se limita al postoperatorio, sino que comienza en el mismo momento de la inclusión en lista.

Desde un punto de vista práctico, el estudio sugiere que la DAC actúa como un verdadero “descompresor” del sistema de trasplantes: al aumentar el pool de donantes, se reduce la competencia por los injertos, se acortan los tiempos y se evita la progresión clínica que obliga a escalar a soportes mecánicos más complejos.

Como ocurre con la mayoría de las innovaciones en trasplante, se trata de un estudio observacional, lo que impide establecer relaciones causales firmes. La comparación por cohortes temporales puede verse influida por cambios en la práctica clínica no relacionados directamente con la DAC, incluyendo modificaciones en los criterios de priorización o en el manejo del soporte mecánico. En este sentido, la experiencia española muestra cómo los cambios en los criterios de distribución, introducidos en 2023, han modificado el perfil del paciente trasplantado y la proporción de indicaciones urgentes, lo que podría actuar como factor de confusión adicional al analizar el impacto aislado de nuevas estrategias de donación.Además, se trata de la experiencia de un centro pionero, con una elevada experiencia y una logística altamente optimizada, lo que podría sobreestimar el impacto de la DAC en entornos menos especializados. Por último, el tamaño muestral limita el análisis de subgrupos y no permite identificar con precisión qué perfiles de pacientes se benefician más de esta estrategia.

Este artículo refuerza una idea que ya se intuía a partir de los registros nacionales y de la experiencia acumulada:la donación en asistolia ha dejado de ser una alternativa marginal para convertirse en un pilar estructural del trasplante cardíaco moderno. Su valor no reside únicamente en demostrar que los injertos funcionan igual, sino en alterar de forma tangible el pronóstico del paciente antes del trasplante.

Los datos del registro español más reciente confirman esta tendencia, con una expansión sostenida de la DAC hasta representar cerca de un tercio de los trasplantes realizados en 2024, manteniendo resultados de supervivencia excelentes. En este contexto, el trabajo comentado aporta una pieza clave: evidencia de que la DAC mejora la eficiencia del sistema y reduce la futilidad asociada a la espera prolongada.

En definitiva, la DAC no debe entenderse solo como una nueva fuente de órganos, sino como el corolario lógico de un sistema que busca ganar tiempo donde antes solo había desgaste. El reto futuro no será demostrar su utilidad, sino optimizar su implementación, definir mejor los perfiles de mayor beneficio y garantizar que su expansión se acompañe de resultados homogéneos en distintos sistemas sanitarios.

REFERENCIA:

Duehmke R, Hassan M, Page A, Krishnan U, Dong P, Berman M, et al. Impact of Donation after Circulatory Death Heart Transplantation on Clinical Outcomes after Listing for Heart Transplantation. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 Oct 2;67(10):ezaf315. doi: 10.1093/ejcts/ezaf315

Benkert AR, Jawitz OK, Lobo AA, Casalinova S, Goel D, Dewan KC, et al. Five-year experience of heart transplantation following donation after circulatory death. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Dec;170(6):1687-1696. doi: 10.1016/j.jtcvs.2025.08.013.