La degeneración estructural de las prótesis valvulares biológicas es un problema creciente, con especial impacto en un escenario clínico cada vez más frecuente: el implante cada vez más precoz en pacientes relativamente jóvenes.. Tradicionalmente, el recambio quirúrgico ha sido el tratamiento estándar; sin embargo, el implante transcatéter valve-in-valve (ViV-TAVI) se ha consolidado como una alternativa menos invasiva y con menor riesgo perioperatorio. A pesar de sus ventajas, el ViV-TAVI arrastra una rémora bien conocida: limitaciones hemodinámicas relevantes, fundamentalmente gradientes residuales elevados y mismatch prótesis-paciente. Es en ese umbral clínico donde surge la fractura intencional de la prótesis quirúrgica (bioprosthetic valve fracture, BVF) como técnica adyuvante, orientada a optimizar la expansión de la válvula transcatéter y afinar el resultado final.
Los autores presentan una revisión sistemática sobre la fractura intencional de prótesis valvulares biológicas como complemento al implante valve-in-valve mediante TAVI. Se analizan los fundamentos técnicos del procedimiento, los tipos de prótesis susceptibles de fractura, el momento óptimo para su realización y los resultados clínicos y hemodinámicos disponibles. La evidencia recogida muestra una reducción consistente de los gradientes transvalvulares y un aumento del área efectiva del orificio valvular tras la fractura, especialmente cuando se realiza después del implante ViV-TAVI. Aunque la técnica se asocia a un pequeño peaje procedimental, las tasas de complicaciones mayores y mortalidad precoz son bajas en centros experimentados. El principal óbice sigue siendo la ausencia de ensayos aleatorizados y de seguimiento a largo plazo, lo que limita la generalización de los resultados.
Los autores concluyen que la fractura intencional de prótesis biológicas representa una estrategia eficaz para mejorar la hemodinámica del ViV-TAVI, particularmente en prótesis pequeñas y cuando se realiza tras el implante de la válvula transcatéter. A pesar de los resultados prometedores, destacan la necesidad de estudios más amplios y homogéneos que permitan definir mejor su seguridad, durabilidad y papel definitivo en la práctica clínica.
COMENTARIO:
La principal aportación de esta revisión no es descubrir la técnica, sino ponerla en su sitio: aportar cifras, límites y contexto a un gesto que ha ido ganando terreno, pero que todavía atenaza a muchos operadores por su perfil técnico exigente. La evidencia disponible muestra que la fractura intencional de prótesis biológicas (BVF) permite una reducción relevante del gradiente transvalvular, claramente superior a la obtenida con el ViV-TAVI aislado, y un incremento del área efectiva del orificio valvular. Sin embargo, este beneficio hemodinámico, aun siendo consistente, no siempre es suficiente para eliminar por completo el mismatch prótesis-paciente, especialmente en prótesis quirúrgicas pequeñas o en pacientes con elevada superficie corporal.
Desde el punto de vista técnico, el artículo recuerda un aspecto preceptivo: no todas las prótesis biológicas son susceptibles de fractura. Modelos como Hancock II, Avalus o Perimount 2700® o St. Jude Trifecta® quedan fuera del nomenclátor real de la BVF, mientras que otras válvulas permiten fractura completa o, en su defecto, un remodelado parcial. La identificación precisa de la prótesis quirúrgica previa no es un detalle menor, sino parte de la intendencia básica del procedimiento, imprescindible para evitar intentos infructuosos o maniobras innecesariamente gravosas.
La selección y el tamaño del balón constituyen otro pilar del procedimiento. La evidencia apoya el uso de balones no compliantes de alta presión, siendo los más empleados Atlas Gold y True Dilatation. En la práctica, el balón suele dimensionarse como al menos 3 mm mayor que el diámetro interno de la prótesis quirúrgica, estrategia asociada a mejores resultados hemodinámicos. Existen, no obstante, excepciones relevantes: cuando se utilizan válvulas autoexpandibles tipo CoreValve, la sobredimensión debe limitarse a 2 mm, y en el caso de válvulas balón-expandibles como SAPIEN, el balón debe ajustarse al diámetro interno sin sobredimensionar. Aquí no hay heurística improvisada: hay técnica y límites claros.
En relación con la válvula transcatéter empleada para el ViV-TAVI, los datos sugieren una ventaja hemodinámica de las válvulas autoexpandibles, atribuible a su posición supraanular y mayor área efectiva del orificio. Esta superioridad se mantiene incluso cuando se asocia BVF, siempre que el balón se posicione correctamente para actuar sobre el armazón sin comprometer las valvas.
Uno de los mensajes más relevantes del trabajo es la secuencia del procedimiento. Aunque inicialmente se exploró la fractura antes del implante transcatéter, la evidencia actual inclina claramente la balanza hacia la estrategia de implantar primero la TAVI y realizar la fractura posteriormente. Esta secuencia se asocia a mejores gradientes finales y, sobre todo, a un perfil de seguridad más favorable. La fractura previa al ViV-TAVI, por el contrario, se ha relacionado con mayor mortalidad sin un beneficio hemodinámico claro, lo que la relega a situaciones muy excepcionales y alejadas de la práctica consuetudinaria.
Desde la experiencia práctica del operador, la identificación de la fractura protésica exige una lectura fina de varios signos. Durante el inflado del balón no compliante puede observarse una caída brusca de la presión, a menudo acompañada de una clara sensación táctil de liberación y, en ocasiones, de un chasquido audible; sin embargo, este hallazgo aislado no permite diferenciar entre la fractura del anillo protésico y la rotura del propio balón. En el cracking verdadero, el balón permanece íntegro y estable, se percibe la liberación mecánica característica y, en muchos casos, puede identificarse fluoroscópicamente la discontinuidad del anillo de la prótesis biológica previa. Una vez reconocido este evento, seguir inflando no añade valor y sí riesgo, por lo que el gesto debe darse por concluido. Conocer previamente si la prótesis es fracturable, los rangos de presión esperables y la correcta posición del balón (por debajo del plano valvular en válvulas autoexpandibles y centrado en las balón-expandibles) forma parte del utillaje mental imprescindible para ejecutar la técnica con seguridad.
En cuanto a las limitaciones y riesgos, aunque las tasas globales de complicaciones son bajas en centros experimentados, la BVF no es una técnica banal. La rotura del anillo o de la raíz aórtica, con sangrado potencialmente catastrófico, sigue siendo la complicación más temida, junto con la obstrucción coronaria. Por este motivo, el procedimiento debe evitarse en pacientes con distancia crítica a las coronarias o con antecedentes de sustitución o ampliación de la raíz aórtica, escenarios en los que el riesgo puede superar claramente el beneficio esperado.
Desde una perspectiva de práctica real, estas técnicas no se desarrollan de forma aislada, sino dentro de programas estructurales complejos y bien organizados. En nuestro centro (CHUAC), con una amplia experiencia en TAVI no transfemorales y un volumen creciente de implantes transcarotídeos liderados por cirujanos, el abordaje valve-in-valve y, en casos seleccionados, la fractura protésica, forman parte del mismo continuo asistencial. La familiaridad con accesos alternativos, el control quirúrgico del procedimiento y la planificación detallada de la imagen permiten afrontar escenarios técnicamente exigentes (como prótesis quirúrgicas pequeñas con alto riesgo de mismatch) con mayor seguridad. En este contexto, la fractura protésica no se concibe como un gesto excepcional, sino como una herramienta más, reservada para casos concretos, dentro de un programa estructurado y con experiencia acumulada.
Desde el punto de vista clínico, la BVF debería reservarse para escenarios bien seleccionados: pacientes con prótesis quirúrgicas pequeñas (19–21 mm) y alto riesgo de mismatch, casos con gradientes residuales elevados tras un ViV-TAVI correctamente implantado, o pacientes relativamente activos en los que una mejora hemodinámica modesta puede traducirse en un beneficio funcional real. Por el contrario, su uso sistemático o preventivo carece actualmente de respaldo suficiente y puede convertirse en un lastre innecesario.
En conjunto, este trabajo funciona como corolario de una idea clara: la fractura de prótesis biológicas es una herramienta potente pero exigente, que solo tiene sentido cuando se integra en una estrategia individualizada y discutida en el seno del Heart Team. En manos expertas y en el contexto adecuado, puede transformar un ViV-TAVI hemodinámicamente subóptimo en una solución razonable; fuera de ese escenario, el equilibrio entre beneficio y riesgo sigue siendo delicado.
REFERENCIA:
Chopko TC, Afoke JN, Khan FW, Rowse PG. Bioprosthetic Valve Fracture for Transcatheter Aortic Valve-in-Valve Replacement: A Systematic Literature Review. Ann Thorac Surg. 2025 Nov;120(5):817-825. doi: 10.1016/j.athoracsur.2025.01.009.
