La fragilidad marca la diferencia en una población cada vez más envejecida. La fragilidad y prefragilidad son grandes factores pronósticos de mortalidad y eventos cardiovasculares dentro de la valoración pre-quirúrgica cardíaca. No es correcto simplificarlo como sinónimos de envejecimiento ni edad cronológica. El envejecimiento, como proceso heterogéneo y único, dificulta la implantación de estándares de valoración a nivel internacional como viene reflejado en las últimas publicaciones de la Sociedad Europea de Cardiología de 2024. A pesar de los esfuerzos y avances en unificar criterios, la realidad es que en la práctica clínica se suelen requerir escalas adicionales más complejas.

Nos disponemos entonces a evaluar el siguiente trabajo. Se trata de un estudio observacional prospectivo realizado en un único centro en Himeji, Japón (uno de los países más envejecidos del mundo junto con España), que incluyó pacientes de 65 o más años sometidos a cirugía cardiaca electiva, en los que se evaluó la fragilidad mediante la escala J-CHS (Japanese Cardiovascular Health Study)  de 5 ítems: pérdida de peso, agotamiento, baja actividad física, lentitud de la marcha y debilidad. Se determinó fragilidad si la puntuación era ≥ 3. De igual forma, se compraró con un nuevo modelo simplificado basado en velocidad de la marcha, albúmina sérica y fuerza de prensión, analizando su capacidad diagnóstica y su asociación con el pronóstico a medio plazo (3 años). Como variables de resultado destacaron la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores.

El análisis final incluyó a 261 pacientes (edad media 73 años, 30% mujeres) que completaron la valoración de fragilidad preoperatoria. Los procedimientos más comunes fueron la cirugía vascular (n = 106) y la cirugía aórtica (n = 106) seguidas de la cirugía de revascularización coronaria. Al aplicar los criterios estandarizados del J-CHS, resultó que el 33% de los pacientes fueron catalogados como frágiles y el 67% como no frágiles. Como datos a destacar, en el seguimiento se produjeron 13 fallecimientos: enfermedad cerebrovascular (3), neumonía (2), insuficiencia cardíaca (1), disección aórtica (1), cáncer (1), sepsis (1) e indeterminada (4).

Para el diagnóstico de fragilidad, los autores compararon tres modelos simplificados. El modelo 1 se basaba únicamente en la velocidad de la marcha. El modelo 2 añadía la hipoalbuminemia y el modelo 3 incorporaba la fuerza de prensión manual medida por dinamometría. El modelo de 3 variables mejoró el rendimiento diagnóstico con una precisión global cercana al 80%, con una mayor especificidad 91,4%, y el mayor valor predictivo positivo; superando de forma significativa a los modelos más simples. El modelo 3 demostró una mayor capacidad discriminativa para identificar a los pacientes frágiles que la escala J-CHS.

Desde el punto de vista pronóstico, la fragilidad identificada mediante el modelo 3 se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad y de eventos cardio-cerebrovasculares mayores a los tres años de la cirugía. Los pacientes identificados como frágiles presentaron una supervivencia significativamente menor y una mayor tasa de reingresos con resultados comparables a los obtenidos utilizando la J-CHS. Los autores concluyen entonces que este modelo 3 simplificado permite identificar de forma fiable a los pacientes frágiles y predecir su pronóstico a medio plazo tras el evento quirúrgico.

El modelo de tres ítems mejora la precisión para detectar la fragilidad frente a modelos más simples. Posee una alta especificidad y capacidad pronóstica comparable a la escala estándar creando una asociación independiente con la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores. Por lo tanto, los autores concluyen que este modelo simplificado constituye una herramienta práctica y fiable para la estratificación del riesgo en cirugía cardiovascular con un valor pronóstico comparable al de escalas más complejas.

COMENTARIO:

En este estudio hay un claro cambio de paradigma: pasamos del “sabemos que la fragilidad importa” al “sabemos cómo medirla”. De hecho, para los no geriatras, la fragilidad puede suponer un concepto abstracto, aburrido, inespecífico y confuso. Sin embargo, la posibilidad de extraer variables objetivas para identificar a los pacientes frágiles supone un gran avance. No sólo podemos permanecer en la casilla de salida definiendo el concepto teórico, sino que debemos avanzar hacia una herramienta operativa y este artículo establece parámetros fundamentales accesibles a todo especialista.

Es un estudio sencillo, y en su sencillez radica su reproductibilidad, por lo que la posibilidad de implementarlo en nuestro día a día es más que plausible. No precisa un periodo formativo para preparar a personal altamente entrenado. Esta herramienta va en sintonía con la intervención del equipo multidisciplinar. La albúmina es un marcador nutricional y sistémico que podemos obtener de cualquier extracción sanguínea y la velocidad y fuerza son variables rápidamente medibles en la visita en consultas.

Desde una perspectiva más del médico geriatra, debemos recordar que la fragilidad es un síndrome multidimensional y que un enfoque centrado exclusivamente en el dominio físico puede infraestimar su prevalencia real. Una de las grandes limitaciones que reconocen los autores es que no se valora la esfera cognitiva: deterioro cognitivo incipiente, instaurado, qué grado, con/sin alteraciones conductuales, trastornos anímicos y del sueño, etc. Y por último y no por ello menos importante: no se tiene en cuenta la valoración social, otro gran pilar dentro de la valoración geriátrica integral.

En definitiva, es un estudio con grandes implicaciones prácticas que ofrece una herramienta muy positiva y útil en discusiones en Heart Team para optimizar e individualizar abordajes, identificar candidatos a pre-rehabilitación y elección de técnicas menos invasivas según el caso clínico. Identificar la fragilidad debe servir para mejorar el proceso asistencial, no para excluir a nuestros pacientes de una opción de tratamiento.

REFERENCIA:

Honda T, Ogawa M, Inuki H, Kubo N, Aritoshi T, Shiba M, et al. A simplified frailty assessment using three objective measures predicts mid-term outcomes after cardiac surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2025; e-pub ahead of print. doi:10.1007/s11748-025-02233-z.