La malperfusión mesentérica es una de las complicaciones más graves de la patología disecante de la aorta. La isquemia intestinal progresa con rapidez y puede persistir incluso tras la reparación central de la aorta. Una vez que aparecen la necrosis intestinal y la respuesta inflamatoria sistémica, la mortalidad se incrementa de forma muy significativa.

Tradicionalmente, estos pacientes eran trasladados de forma inmediata a quirófano para una reparación aórtica urgente. Sin embargo, intervenir a un paciente con deterioro metabólico severo e isquemia visceral activa supone someterlo a un estrés fisiológico extremo. Además, la reparación central no siempre corrige la compresión dinámica de la luz verdadera a nivel mesentérico.

La estrategia de reperfusión inicial cuestiona esta secuencia clásica, priorizando la reperfusión visceral antes de la cirugía aórtica definitiva. Mediante fenestración endovascular y/o implante de stent selectivo, se busca reestablecer la perfusión de la luz verdadera, revertir la isquemia y el deterioro metabólico, y estabilizar al paciente para afrontar posteriormente la cirugía abierta en condiciones fisiológicas más seguras. Este abordaje se reserva a aquellos casos en los que la reperfusión puede lograrse de forma rápida y eficaz, sin retrasar una intervención salvadora en pacientes inestables.

La tomografía computarizada seriada desempeña un papel clave, al confirmar el éxito técnico, documentar los cambios en la dinámica de las luces verdadera y falsa y demostrar la recuperación de la perfusión visceral, hallazgos que se correlacionaron con la evolución clínica.

Con este trabajo, el objetivo de los autores es evaluar si este abordaje escalonado se asocia a mejores resultados y documentar, mediante técnicas de imagen, cómo la reperfusión modifica la perfusión visceral y la morfología aórtica. El estudio se centra específicamente en pacientes en los que la reperfusión es técnicamente factible y clínicamente razonable.

Desde el punto de vista clínico, se observó estabilización de los parámetros metabólicos, resolución de la sintomatología abdominal y la posibilidad de evitar la resección intestinal en una proporción relevante de casos (≈70%). De forma destacable, un alto porcentaje de pacientes pudo someterse posteriormente a la reparación aórtica central (≈80%), tras un breve y controlado periodo de estabilización fisiológica.

En los casos en los que la cirugía se pospuso, el intervalo entre la reperfusión mesentérica y la reparación aórtica fue limitado, con una mediana de tiempo hasta la cirugía de 9,1 horas (RIC 1,1 – 78,2 h), lo que permitió corregir el deterioro metabólico sin introducir retrasos excesivos.

El seguimiento radiológico durante un periodo medio de 2,5 años no mostró una dilatación acelerada de la aorta abdominal en los pacientes tratados mediante una estrategia de reperfusión inicial. Por el contrario, los estudios seriados de TC evidenciaron un remodelado favorable, con expansión significativa de la luz verdadera y reducción progresiva de la luz falsa en los segmentos distales, lo que sugiere que el abordaje escalonado no solo no fue perjudicial, sino potencialmente estabilizador para la aorta distal.

COMENTARIO:

Este estudio aborda una decisión clínica central en el manejo de la patología aórtica aguda: operar primero o reperfundir primero. Su principal aportación radica en demostrar que el reestablecimiento de la perfusión mesentérica no es únicamente un éxito técnico, sino una intervención capaz de modificar de forma significativa la evolución clínica del paciente.

La correlación entre los hallazgos radiológicos y la evolución clínica refuerza un principio fundamental: ante la isquemia intestinal, la perfusión visceral debe convertirse en una prioridad inmediata. El trabajo subraya además una realidad cada vez más aceptada: no todas las disecciones aórticas tipo A deben manejarse de la misma forma.

La prudencia sigue siendo imprescindible. Esta estrategia requiere disponibilidad inmediata de equipos endovasculares con experiencia y no debe retrasar nunca una cirugía vital en pacientes inestables. Además, el tamaño muestral es limitado y existe un sesgo de selección inevitable.

Aun así, la coherencia fisiopatológica del planteamiento y la evidencia radiológica aportada resultan convincentes. Utilizada con criterio, la estrategia de reperfusión inicial no cambia la enfermedad, pero sí su trayectoria, permitiendo que pacientes con un pronóstico inicialmente ominoso alcancen la cirugía definitiva en mejores condiciones.

En la disección aórtica tipo A complicada por malperfusión mesentérica, en ocasiones la opción más segura es, sencillamente, to go with the flow.

REFERENCIA:

Gao X, Ma WG, Liu JW, Yang R, Wang PF, Yuan YQ. Evolution of visceral arteries and distal aorta following reperfusion-first strategy for acute type A aortic dissection with mesenteric malperfusion. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;67(12):ezaf409. doi:10.1093/ejcts/ezaf409.