La selección del tipo de injerto, su configuración (in situ versus compuesta) y el número de conductos necesarios para lograr una revascularización completa han sido históricamente aspectos centrales en la planificación quirúrgica del paciente candidato a CABG. En este contexto, el presente estudio se centra específicamente en pacientes con enfermedad de tres vasos en los que se emplearon tres injertos arteriales in situ para garantizar una revascularización completa.

El estudio es unicéntrico e incluyó inicialmente a 323 pacientes de un total de 1034 diagnosticados con enfermedad de tres vasos y sometidos a OPCAB (31,2%), en quienes se utilizó de forma exclusiva la combinación BITA–rGEA. Posteriormente, se excluyeron 21 pacientes por la necesidad de emplear injertos adicionales o por conversión a cirugía con circulación extracorpórea, quedando un análisis final de 302 pacientes. Todas las cirugías fueron realizadas por un único cirujano, lo que asegura homogeneidad técnica, aunque limita la generalización de los resultados.

La mediana de edad fue de 67 años, y la edad ≥ 60 años fue la única variable que, analizada de forma individual, se asoció de manera significativa con una menor supervivencia y menor supervivencia libre de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE). A pesar de ello, la incidencia de ictus fue del 0 % en los primeros 30 días postoperatorios y de solo 2,6% durante el seguimiento a largo plazo.

La supervivencia global a los 5, 10 y 13 años fue del 92,6%, 85,8% y 77,7%, respectivamente; mientras que la supervivencia libre de MACCE fue del 89,9%, 79,9% y 69,2% para los mismos periodos temporales.

En relación con la rGEA, los autores recomiendan su uso esqueletizado y exclusivamente en casos de estenosis de la arteria coronaria derecha >90 % y con un diámetro del injerto >2 mm, con el objetivo de minimizar el flujo competitivo y reducir el riesgo de oclusión, lo que se reflejó en una excelente permeabilidad temprana del injerto.

Los autores concluyen que la revascularización arterial total mediante injertos in situ (BITA y rGEA) esqueletizados se asocia a excelentes resultados tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo, siempre que se realice una adecuada selección de pacientes y se apliquen criterios anatómicos estrictos para el uso de la rGEA.

COMENTARIO:

Cuando nos enfrentamos a pacientes con enfermedad coronaria candidatos a revascularización quirúrgica, resulta inevitable cuestionarnos qué estrategia puede ofrecernos una revascularización completa y duradera siempre que sea técnicamente posible (aunque en la literatura previa puedes encontrar distintos puntos de vistas al respecto como por ejemplo este comentario del blog que aborda algunos aspectos importantes sobre la revascularización completa). En este sentido, la utilización concomitante de BITA y rGEA como injertos in situ representa una alternativa particularmente atractiva.

Esta estrategia permite disponer de injertos potencialmente más duraderos en comparación con la revascularización venosa y, además, evita los riesgos inherentes a las configuraciones compuestas, en las que la oclusión de un segmento proximal puede comprometer simultáneamente más de un territorio coronario. La independencia funcional de los injertos in situ aporta, en este contexto, un elemento adicional de seguridad tanto para el cirujano como para el paciente.

No obstante, más allá de sus ventajas teóricas y de los resultados favorables mostrados en esta serie, es fundamental reconocer que se trata de una técnica quirúrgica exigente. Su aplicación requiere una adecuada experiencia del equipo quirúrgico, no solo en la selección de pacientes, sino también en la obtención y el manejo intraoperatorio de la rGEA, un injerto que no forma parte del arsenal rutinario en muchos centros.

Asímismo, aunque el empleo de injertos arteriales múltiples ha generado históricamente preocupación por el riesgo de complicaciones locales, especialmente en pacientes diabéticos, este estudio sugiere que el uso de OPCAB y la esqueletización de los injertos pueden mitigar dicho riesgo, siempre que se realice una selección cuidadosa de los pacientes.

En conclusión, si bien las características metodológicas del estudio limitan la extrapolación universal de sus resultados, este trabajo aporta evidencia valiosa que invita a reflexionar sobre el papel de la revascularización arterial total con injertos in situ. Más que una recomendación generalizable, puede interpretarse como un estímulo para seguir explorando y perfeccionando distintas estrategias quirúrgicas que amplíen nuestras opciones terapéuticas y, en última instancia, mejoren la atención de nuestros pacientes.

REFERENCIA:

Niinami H, Endo Y, Morita K, Hattori M, Domoto S, Ichihara Y, et al. A. Long-Term Outcomes Following Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting Using Only 3 In situ Arterial Grafts. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 Sep 2;67(9):ezaf289. doi: 10.1093/ejcts/ezaf289.