La disección aórtica tipo A es una patología de extrema gravedad y uno de los mayores retos de la cirugía cardiovascular. La cirugía urgente constituye el tratamiento de elección y la única opción capaz de asegurar la supervivencia. Sin embargo, el abordaje quirúrgico óptimo para los casos con afectación del arco aórtico sigue siendo controvertido. Mientras algunos cirujanos defienden estrategias más conservadoras, limitadas a la aorta ascendente o al hemiarco, otros proponen reparaciones más extensas, como el reemplazo total del arco aórtico con trompa de elefante congelada (FET), con el objetivo de reducir complicaciones tardías y la necesidad de reintervenciones.

El reemplazo total del arco aórtico con FET se ha propuesto como una solución integral, capaz de tratar la lesión proximal y, al mismo tiempo, estabilizar la aorta descendente. Sin embargo, esta estrategia conlleva una mayor complejidad técnica, tiempos quirúrgicos prolongados, un potencial aumento del riesgo perioperatorio y, hasta ahora, la evidencia sobre sus resultados a largo plazo era limitada. El objetivo del presente estudio es evaluar los resultados a largo plazo del reemplazo total del arco aórtico con FET en una amplia cohorte unicéntrica, aportando información sobre supervivencia, reintervenciones y evolución funcional de los pacientes.

En el trabajo que nos ocupa, entre 2010 y 2022 se seleccionaron 1.672 pacientes con disección aórtica aguda tipo A tratados mediante reemplazo total del arco aórtico con FET en el Hospital Fuwai, recogiéndose los datos clínicos y realizándose un seguimiento a largo plazo.

La mediana de seguimiento fue de 4,5 años, con un seguimiento máximo superior a 13 años. Se evaluaron mortalidad operatoria, mortalidad a largo plazo y necesidad de reintervención. Para el análisis de factores de riesgo se emplearon modelos de regresión logística y de Cox. De forma adicional, se analizó la capacidad funcional de los pacientes mediante una escala de actividades cotidianas.

La mortalidad operatoria fue del 6,3%. La supervivencia alcanzó el 87,9% a cinco años y el 81,4% a diez años. La incidencia acumulada de reintervención a diez años fue del 13,3%. Cerca del 90% de los supervivientes conservaban autonomía completa y capacidad para realizar actividad física general. El 79,9% eran varones, con una mediana de edad de 48 años.

El sexo femenino, la edad, la enfermedad coronaria, la malperfusión y los tiempos prolongados de circulación extracorpórea se asociaron a mayor mortalidad. El síndrome de Marfan, el antecedente de TEVAR y determinados tipos de cirugía de raíz aumentaron el riesgo de reintervención.

Los autores concluyen que el reemplazo total del arco aórtico con FET presenta una mortalidad operatoria aceptable y resultados a largo plazo prometedores, proporcionando una buena calidad de vida a largo plazo y siendo así una opción recomendable en centros con amplia experiencia.

COMENTARIO:

La disección aórtica tipo A continúa siendo una de las patologías más desafiantes de la cirugía cardiovascular. El trabajo de Zhang et al. se sitúa en un momento especialmente interesante del debate sobre la extensión óptima de la cirugía en estos casos. Durante décadas, la tendencia dominante ha sido realizar reparaciones limitadas, centradas en resolver la urgencia vital inmediata y minimizar tiempos de circulación extracorpórea y de parada circulatoria. Esta estrategia, aunque razonable, ha dejado como herencia una elevada proporción de pacientes con disección residual distal, progresión aneurismática y necesidad de nuevas intervenciones. Por otro lado, la propuesta de una cirugía extensa y planificada desde un primer tiempo, representa un cambio de paradigma: no solo salvar al paciente en la fase aguda, sino invertir en su futuro a medio y largo plazo. El valor de este estudio reside, precisamente, en aportar datos sólidos sobre ese futuro.

Este estudio destaca, en primer lugar, por el tamaño de la cohorte y la duración del seguimiento, aspectos poco frecuentes en la literatura sobre disección aórtica tipo A. El gran volumen de pacientes permite analizar con mayor solidez tanto los resultados globales como los factores asociados a eventos adversos. Además, la inclusión de parámetros funcionales y de calidad de vida aporta un valor añadido, ya que trasciende la mera supervivencia y se acerca a lo que realmente importa al paciente en el largo plazo. Saber que casi el 90% de los pacientes pueden realizar actividad física diez años después aporta una perspectiva clínica muy relevante: no se trata solo de vivir más, sino de vivir mejor.

Uno de los mensajes más relevantes es que una estrategia quirúrgica agresiva no necesariamente se traduce en peores resultados iniciales cuando se realiza en un entorno experto. La mortalidad operatoria observada es comparable, e incluso inferior, a la descrita en muchas series de reparaciones más limitadas. Esto sugiere que la experiencia del centro y la estandarización de la técnica son factores clave, posiblemente más determinantes que la extensión de la reparación en sí misma.

La asociación entre sexo femenino y mayor mortalidad precoz y tardía es consistente con otros registros internacionales, aunque sigue sin estar completamente aclarada. Los autores plantean hipótesis fisiopatológicas plausibles, pero este hallazgo subraya la necesidad de una atención especial a este subgrupo de pacientes. Asimismo, la identificación de la malperfusión preoperatoria como factor de riesgo de mortalidad precoz, pero no de eventos tardíos, refuerza la idea de que una corrección anatómica amplia puede neutralizar parte del impacto negativo inicial.

En cuanto a la reintervención, resulta especialmente interesante la asociación con antecedentes de tratamiento endovascular previo y con síndromes del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan. Estos datos apoyan la visión de la disección aórtica como una enfermedad crónica y progresiva, en la que la cirugía inicial debe concebirse como el primer paso de un seguimiento a largo plazo. En este sentido, la FET representa una ventaja estratégica, ya que puede facilitar futuras intervenciones sobre la aorta distal.

No obstante, conviene interpretar estos excelentes resultados con cautela. Se trata de un centro de referencia nacional, con un volumen anual superior a 100 reemplazos de arco, una cifra inalcanzable para la mayoría de hospitales en nuestro medio. Es probable que buena parte del éxito se deba más a la curva de aprendizaje y a la organización del equipo que a la técnica en sí misma.

Además, el estudio carece de un grupo control tratado con una estrategia quirúrgica más conservadora, lo que impide establecer comparaciones directas dentro de la misma población. La población analizada es relativamente joven, lo que también puede favorecer una mejor evolución a largo plazo. Estas limitaciones no restan valor al trabajo, pero recuerdan que no existe una solución universal para todos los pacientes.

En conjunto, este estudio se suma a una tendencia creciente en la literatura: la cirugía extensa del arco, lejos de ser una temeridad, puede ser una inversión de futuro en centros expertos. Más que responder definitivamente a la pregunta de “cuánto hay que operar”, este trabajo nos invita a replantear otra cuestión quizá más importante: ¿en qué pacientes, en qué centros y con qué recursos debemos ser más agresivos desde el primer momento?

REFERENCIA:

Zhang K, Qiu J, Wu J, Zhou C, Ji Y, Xie E, et al. Long-term outcomes in total arch replacement combined with frozen elephant trunk for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025;170:994-1005. doi:10.1016/j.jtcvs.2024.11.025