La angulación aórtica significativa, habitualmente descrita como “aorta horizontal”, se ha considerado históricamente una anatomía compleja en el TAVI al dificultar la alineación coaxial del sistema de liberación y comprometer el resultado del implante. Gran parte de esta percepción se ha basado en estudios realizados con dispositivos de generaciones previas y con definiciones dicotómicas de angulación basadas en puntos de corte arbitrarios, aceptándose clásicamente como relevante una angulación aórtica mayor de 48º.
En este contexto, Polat et al. publican un estudio unicéntrico realizado en un centro alemán de tercer nivel altamente experto (Hospital Universitario de Augsburg), que incluye 509 pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa tratados mediante TAVI transfemoral entre 2021 y 2024. La angulación aórtica se evaluó mediante tomografía computarizada (software 3mensio®) y se analizó como variable continua. El objetivo principal fue el éxito del dispositivo según criterios VARC-3, y entre los secundarios se incluyeron el éxito técnico, la seguridad precoz a 30 días, el tiempo de fluoroscopia, el volumen de contraste, la insuficiencia paravalvular y la necesidad de implante de marcapasos permanente.
La población presentó una edad media de 80 años, un EuroSCORE II del 4,2% y una angulación aórtica media de 48,1° ± 8,2°. Se implantaron 337 (66%) prótesis TAVI balón-expandibles frente a 172 (34%) prótesis TAVI autoexpandibles en una relación 2:1. El éxito del dispositivo se alcanzó en el 89,4% y el éxito técnico en el 96,3%, sin que se observara asociación significativa entre la angulación aórtica y los resultados clínicos precoces. Tampoco se evidenció relación con mayor insuficiencia paravalvular o necesidad de implante de marcapasos.
No obstante, se demostró que una mayor angulación se asoció de forma significativa a un incremento del tiempo de fluoroscopia (4,4 segundos por cada grado de angulación, p=0,006) y del volumen de contraste utilizado (0,4 mL por cada grado de angulación, p=0,037), reflejando una mayor complejidad técnica del procedimiento. Estos hallazgos fueron consistentes tanto en prótesis balón-expandibles como autoexpandibles.
Como conclusión, el estudio sugiere que, con dispositivos contemporáneos, la angulación aórtica no compromete los resultados clínicos precoces del TAVI, aunque sí condiciona un mayor consumo de recursos procedimentales.
COMENTARIO:
La angulación aórtica ha sido durante años uno de los factores anatómicos que más inquietud ha generado en el implante percutáneo de válvula aórtica. La “aorta horizontal” se asoció en el pasado a peor resultado del procedimiento con dificultades para lograr coaxialidad, malposición de la prótesis y mayor insuficiencia paravalvular. No obstante, gran parte de esta evidencia se basaba en estudios realizados con modelos antiguos de válvulas y sistemas de liberación, que hoy en día han sido ya superados tecnológicamente.
El estudio de Polat et al. aporta una visión contemporánea y metodológicamente interesante al analizar la angulación como variable continua y no mediante puntos de corte arbitrarios, ya que el sentido común sugiere que, a mayor angulación, los resultados deberían ser peores. Además, se centra en el grupo de pacientes tratados exclusivamente por vía transfemoral y con prótesis de nueva generación, que sería el grupo más representativo de la práctica actual.
El resultado del estudio sorprende al encontrar lo contrario a lo que suponíamos: la angulación aórtica no se asoció a peores resultados clínicos. Ni el éxito del dispositivo, ni el éxito técnico, ni la seguridad a 30 días, ni complicaciones relevantes como la insuficiencia paravalvular o la necesidad de implante de marcapasos se vieron influidas a lo largo de todo el rango de grados de angulación. Este resultado contrasta con estudios previos y sugiere que la evolución tecnológica ha atenuado en gran medida el impacto de esta variable anatómica.
Sin embargo, es necesario repasar algunos puntos interesantes de este trabajo. En primer lugar, la distribución real de la angulación en la cohorte limita la generalización de los resultados. Con una media de 48,1° ± 8,2°, aproximadamente la mitad de los pacientes no tenían ‘’aorta horizontal’’ porque se encontraban por debajo del umbral clásico de 48°, utilizado históricamente. Además, los propios autores reconocen que las angulaciones extremas (≥70°) estuvieron claramente infrarrepresentadas, apenas hubo 7 casos (1,4%). Por tanto, el estudio analiza predominantemente anatomías de complejidad baja o intermedia, por lo que tenemos menor potencia estadística y un sesgo de selección, lo que puede explicar la ausencia de impacto clínico significativo.
En segundo lugar, la cohorte no fue balanceada en cuanto al tipo de prótesis: dos tercios de los pacientes recibieron válvulas balón-expandibles y solo un tercio autoexpandibles, que son precisamente las que sabíamos que iban a desarrollar un peor comportamiento para esta anatomía. Esta desproporción podría haber limitado la capacidad del estudio para detectar diferencias dentro del subgrupo de válvulas autoexpandibles, que es el grupo que más nos interesa analizar. Además, el artículo no detalla en el texto principal las marcas ni modelos específicos implantados. Este dato es especialmente importante, dado que existen diferencias relevantes entre dispositivos contemporáneos (Evolut® PRO/PRO+ o Acurate Neo2®, por ejemplo), donde la buena posición de la válvula depende más del sistema de navegación/liberación que de las propias características intrínsecas de la prótesis.
La comparación con la literatura previa es también fundamental. En el estudio clásico de Abramowitz et al. (2016), una angulación ≥48° se asoció a peores resultados exclusivamente en prótesis autoexpandibles, mientras que las balón-expandibles mostraron un comportamiento estable. Este y otros trabajos coetáneos se realizaron con CoreValve® y Sapien/Sapien XT®, dispositivos antiguos con sistemas de liberación más rígidos y menor capacidad de reposicionamiento. Es probable que las mejoras introducidas en las válvulas modernas, es decir, mayor flexibilidad, sistemas recapturables y mejores mecanismos de sellado, hayan reducido de forma sustancial el impacto negativo de la angulación observado en el pasado. Este efecto podría haberse visto atenuado más aún al tratarse de un estudio realizado en un centro de alto volumen con operadores expertos, motivo que podría haber penalizado también para encontrar diferencias en los resultados.
Por otro lado, el estudio demuestra que una mayor angulación se traduce en mayor tiempo de fluoroscopia y mayor uso de contraste, de forma directamente proporcional. Pero si analizamos el impacto real vemos que, por cada grado de angulación, tan solo se aumenta 4 segundos la duración del procedimiento y 0.4 mL de contraste utilizado. Es decir, en los peores casos de gran angulación máxima angulación, la repercusión clínica real es que el procedimiento aumenta 2.2 minutos y se utiliza 12 mL de contraste más, no siendo esto clínicamente relevante. Y todo ello, sin existir una diferencia final significativa del tiempo del procedimiento, siendo en todo el rango de angulaciones de aproximadamente 60 minutos. Llevado a la práctica, una gran angulación aórtica puede implicar perder 1 minuto en hacer una proyección más para un correcto alineamiento comisural, pero luego no va a repercutir en el tiempo final del procedimiento. Y es que, la duración del procedimiento está relacionada con más factores ya que, a lo mejor, pueden no tener esta característica de angulación aórtica, pero sin embargo tienen un acceso femoral más complejo, o viceversa, lo que acaba condicionando el tiempo final de duración del procedimiento.
En conclusión, este trabajo refuerza la idea de que, en la era actual, la angulación aórtica por sí sola no condiciona el resultado del procedimiento. Sin embargo, tampoco puede interpretarse como un factor irrelevante. No tenemos evidencia suficiente con estos datos, por los que parece razonable que, en casos de angulaciones muy extremas (por ejemplo, ≥70°) o cuando coexisten otros elementos anatómicos desfavorables, la angulación debe seguir considerándose un modificador de riesgo que anticipa mayor dificultad técnica. En este escenario, las válvulas autoexpandibles modernas han evolucionado de forma notable y probablemente han superado muchas de las limitaciones descritas en el pasado. Aun así, desde un punto de vista práctico, cuando la anatomía es marcadamente horizontal, las prótesis balón-expandibles continúan ofreciendo ventajas teóricas de coaxialidad y control del implante que pueden hacerlas preferibles en estos pacientes.
En definitiva, más que decidir “qué válvula usar según la angulación”, el mensaje actual es integrar la angulación dentro de una evaluación anatómica global, junto con el tamaño del anillo, la altura coronaria, la calcificación y el riesgo de marcapasos, para individualizar la estrategia y optimizar los resultados del implante de TAVI en cada anatomía.
REFERENCIA:
Polat E, Fortunato A, Schemet L, Friedrich-Welz S, Tomsic A, Amer M, Girdauskas E, Owais T. Increased Aortic Angulation in Transcatheter Aortic Valve Implantation-Still a Challenging Anatomy? Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2025 Dec 1;40(12):ivaf281. doi: 10.1093/icvts/ivaf281.
