La calcificación severa del anillo mitral (MAC) continúa representando uno de los escenarios más complejos en cirugía valvular mitral. La descalcificación extensa del anillo puede asociarse a complicaciones graves, como rotura auriculoventricular, sangrado masivo o inestabilidad protésica.
En los últimos años ha surgido una alternativa híbrida que combina cirugía abierta y tecnología transcatéter: el implante transauricular de prótesis balón-expandibles. En Cirugía Cardiaca Hoy ya hemos analizado recientemente dos trabajos relevantes que evalúan esta estrategia y sus resultados clínicos en pacientes con MAC severo, como el análisis de las tendencias y resultados del implante transauricular de prótesis balón-expandibles en Estados Unidos y un registro multicéntrico sobre el implante transatrial en calcificación masiva del anillo mitral. Ambos trabajos muestran cómo el reemplazo mitral transcatéter por vía transauricular ha dejado de ser una rareza técnica para convertirse en una alternativa cada vez más asentada en pacientes de alto riesgo.
A partir de ahí, el análisis de varios vídeos quirúrgicos permite poner el foco en otro plano igual de importante: los detalles técnicos del procedimiento. Estos vídeos muestran de forma didáctica los pasos clave del implante y ayudan a identificar maniobras que pueden facilitar una ejecución más segura y reproducible.
- Exposición mitral
Tras la instauración de circulación extracorpórea y el pinzado aórtico, se realiza una atriotomía izquierda (por sus diferentes accesos: surco de Söndegaard, transeptal, transeptal extendida a techo auricular izquierdo, Dubost) para exponer la válvula mitral lo mejor posible. En el vídeo de CTSNet sobre implante robótico transauricular, la exposición mitral se obtiene mediante un abordaje mínimamente invasivo asistido por robot, demostrando que la técnica puede adaptarse a diferentes accesos quirúrgicos. En el vídeo Open Transatrial TMVR in Severe MAC, se muestra el enfoque más clásico mediante esternotomía media. En ambos casos, el primer paso consiste en evaluar la extensión y distribución del calcio del anillo mitral.
- Resección del velo anterior
Uno de los pasos técnicos más importantes que se observa en los vídeos es la resección completa del velo anterior mitral. Esta maniobra se realiza de forma sistemática antes del implante de la prótesis y tiene como objetivo principal prevenir la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT obstruction), una de las complicaciones más temidas en la TMVR. En el vídeo de CTSNet se observa claramente cómo la resección del velo anterior permite ampliar el espacio del tracto de salida y facilitar posteriormente la expansión de la prótesis.
- Preparación del anillo calcificado
A diferencia de la cirugía mitral convencional, la técnica no busca eliminar la calcificación del anillo. En los vídeos se aprecia cómo el cirujano mantiene la mayor parte del calcio intacto, retirando únicamente fragmentos inestables que puedan interferir con el implante o causar embolización, ya que la estabilidad de la prótesis no depende de suturas, sino de su fuerza radial, aunque se apliquen algunas suturas puntales en aquellos puntos que el tejido lo permita. El anillo calcificado actúa posteriormente como estructura de anclaje para la prótesis balón-expandible, evitando la necesidad de una descalcificación extensa.
- Posicionamiento de la válvula
Una vez preparado el anillo, se introduce la válvula balón-expandible montada sobre su sistema de liberación. En el vídeo Open Transatrial TMVR, la prótesis se introduce directamente a través de la aurícula izquierda y se posiciona cuidadosamente dentro del anillo anillo calcificado, previamente preparado con bandas de teflón para mejorar la estanqueidad, bajo visión directa Esta visualización directa constituye una de las principales ventajas del abordaje quirúrgico frente a las técnicas completamente percutáneas, ya que permite ajustar la posición de la prótesis antes de su expansión.
- Expansión de la prótesis
Tras confirmar la posición correcta, se procede a la expansión con balón de la prótesis. Durante esta fase, los vídeos muestran cómo el cirujano mantiene el control manual de la prótesis para evitar desplazamientos durante el inflado. La rigidez del anillo calcificado favorece el anclaje de la válvula y contribuye a su estabilidad.
- Evaluación final
Una vez expandida la prótesis, se evalúa visualmente la estabilidad del implante y la presencia de posibles fugas paravalvulares, que pueden corregirse mediante suturas adicionales apoyadas en tejido de los velos, auricular y/o las mencionadas bandas de teflón de refuerzo. Tras el desclampaje aórtico, la ecocardiografía transesofágica permite confirmar una apertura protésica adecuada, ausencia de obstrucción del LVOT y ausencia de fugas paravalvulares relevantes.
COMENTARIO:
En el CHUAC acumulamos ya varios años de experiencia con la técnica de implante transauricular de prótesis balón-expandible en pacientes con MAC severo. Con cada caso hemos ido afinando pequeños detalles durante la planificación y la cirugía que en nuestra práctica han resultado especialmente útiles.
Muchos de estos detalles no suelen aparecer descritos ni en artículos ni en vídeos técnicos, pero en el quirófano sí pueden decantar el procedimiento hacia una ejecución más limpia, más estable y con menos sobresaltos. El objetivo de este comentario es compartir algunos de estos ajustes y maniobras que, desde nuestra experiencia, pueden ayudar a cirujanos que se inician en esta técnica.
- Selección del paciente a partir del TAC
La planificación mediante TAC cardíaco sincronizado es fundamental para identificar a los candidatos adecuados para este procedimiento.
En nuestra experiencia, el paciente ideal presenta MAC severo y circunferencial, con una carga cálcica suficiente que permita el anclaje de la prótesis balón-expandible. De forma orientativa, la carga total de calcio debería ser ≥750–1000 mm³, lo que generalmente proporciona un soporte adecuado para la prótesis.
El TAC también permite valorar la morfología del MAC, siendo especialmente favorables los casos con: grosor ≥10 mm, extensión ≥270° Y afectación de trígonos o velos. Esta distribución circunferencial del calcio proporciona un anillo rígido que facilita la estabilidad protésica.
Otro aspecto relevante es la estimación del neo-TSVI. En técnicas transcatéter convencionales, valores <170–180 mm² se asocian a alto riesgo de obstrucción del tracto de salida. Sin embargo, en el abordaje transauricular esta limitación pesa menos en la decisión ya que la resección sistemática del velo anterior reduce de forma significativa este riesgo.
Por último, conviene comprobar que las dimensiones del anillo mitral se encuentren dentro de los rangos habituales para prótesis balón-expandibles, generalmente correspondientes a áreas anulares entre 500 y 800 mm².
- Circulación extracorpórea y exposición quirúrgica
El procedimiento se realiza bajo circulación extracorpórea siguiendo los principios de una cirugía mitral convencional mediante esternotomía media.
Una característica relativamente frecuente en estos pacientes es la historia de radioterapia torácica, lo que puede condicionar adherencias mediastínicas importantes. Por este motivo resulta recomendable realizar una liberación cuidadosa de la cara lateral del corazón, lo que facilita posteriormente la exposición mitral. En algunos casos, esta maniobra permite incluso colocar una compresa en el ápex (maniobra de Carpentier) para mejorar la visualización de la válvula.
Durante el procedimiento puede resultar muy útil el apoyo de óptica endoscópica, que mejora la visualización en momentos clave como el posicionamiento y despliegue de la prótesis. En determinados casos, el abordaje mediante Heart Port puede ofrecer una exposición mitral excelente y facilitar algunos pasos del implante.
- Técnica quirúrgica
– Resección valvular y preparación del anillo
El primer paso consiste en la resección completa del velo anterior mitral, una maniobra fundamental para prevenir la obstrucción del tracto de salida ventricular. Posteriormente se realiza una medición del anillo mitral con medidores convencionales, lo que proporciona una referencia aproximada del tamaño de la prótesis balón-expandible. Una vez confirmado el tamaño, se procede a la preparación de la prótesis balón expandible y durante ese tiempo se aprovecha para colocar varios puntos en las zonas del anillo y velo posterior con menor carga cálcica, que posteriormente se pasarán a través del faldón protésico para reforzar la fijación.
-Implante de la prótesis
El implante puede realizarse con la prótesis completamente crimpada, aunque en la práctica suele resultar más cómodo utilizarla parcialmente crimpada (25%-50%), lo que permite acomodarla progresivamente dentro del anillo calcificado.
La expansión inicial puede realizarse con el balón de la propia prótesis Myval (como hacemos nosotros), aunque con frecuencia esto resulta insuficiente. La longitud excesiva del sistema de liberación hace que muchas veces no sea posible introducir completamente el sistema de delivery con el balón en el ventrículo izquierdo, lo que limita la expansión adecuada de la prótesis. Por este motivo resulta especialmente útil utilizar un balón alternativo semicompliable, como el balón Cristal, que ofrece varias ventajas: punta más flexible, mejor navegabilidad dentro del ventrículo y mayor capacidad para centrar la prótesis.
Durante la dilatación resulta muy útil sujetar la prótesis con pinzas quirúrgicas, lo que permite estabilizarla o reposicionarla si tiende a desplazarse durante el inflado del balón.
-Fijación definitiva
Una vez confirmada la expansión completa, se pasan las suturas previamente colocadas a través del faldón protésico, reforzando el anclaje de la válvula. Estas suturas ayudan a reducir el riesgo de fugas paravalvulares. En algunos casos puede ser útil añadir puntos adicionales o interponer pequeños fragmentos de teflón en zonas donde se sospeche que pueda persistir una fuga. El uso de sistemas de anudado automático como Cor-Knot facilita esta fase, acortando el tiempo quirúrgico y evitando “tirones” inesperados.
Pequeños detalles técnicos como los descritos pueden simplificar la ejecución del procedimiento y contribuir a que el implante transauricular de prótesis mitral en pacientes con MAC severo sea una técnica cada vez más reproducible fuera de centros con experiencia muy concentrada. Al final, en este tipo de cirugía no suele haber un único gesto decisivo, sino una suma de maniobras pequeñas bien pensadas. Y ahí es donde muchas veces se juega de verdad la diferencia entre sacar el caso adelante y dominarlo… o que la patología te domine.
REFERENCIAS:
- Robotic-Assisted Transatrial Balloon-Expandable Valve Placement in Severe Mitral Annular Calcification
- Open Transatrial TMVR in Severe Mitral Annular Calcification
