El trasplante cardíaco sigue siendo el tratamiento de referencia para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. Sin embargo, el acceso al órgano depende de sistemas de asignación complejos que intentan equilibrar gravedad clínica, urgencia y equidad en la distribución de órganos.

En Estados Unidos, la reforma del sistema de asignación de la United Network for Organ Sharing (UNOS) en 2018 introdujo una clasificación más granular de los pacientes y otorgó mayor prioridad a aquellos que requieren soporte circulatorio mecánico temporal, como el balón de contrapulsación intraaórtico (IABP), dispositivos microaxiales como Impella o soporte extracorpóreo con ECMO.

Este cambio modificó rápidamente las estrategias de puente al trasplante. Tradicionalmente muchos pacientes se estabilizaban mediante dispositivos de asistencia ventricular duraderos (durable ventricular assist devices, dVAD). Sin embargo, el nuevo sistema incentivó el uso de dispositivos temporales, que permiten acceder a niveles de prioridad más altos en lista de espera.

Este estudio analiza la evolución en el uso de soporte circulatorio mecánico tras la implementación del nuevo sistema de asignación. Utilizando la base de datos nacional de UNOS, los autores identificaron 5 325 pacientes adultos sometidos a trasplante cardíaco en dos periodos comparativos: 2019 y 2024.

Se evaluó el tipo de soporte circulatorio en el momento del registro en lista de espera y en el momento del trasplante, así como las características clínicas de los pacientes y la supervivencia a 90 días. El análisis mostró un incremento notable en el uso de Impella tanto en el registro como en el momento del trasplante. En contraste, el uso de dispositivos de asistencia ventricular duraderos y de balón de contrapulsación intraaórtico disminuyó de forma significativa, mientras que el ECMO mostró un incremento moderado.

A pesar de estos cambios en las estrategias de soporte, la supervivencia a 90 días tras el trasplante fue similar entre ambos periodos analizados, sin diferencias relevantes según el tipo de soporte utilizado.

El trabajo concluye que, tras la introducción del nuevo sistema de asignación, el Impella ha ganado un peso claro como estrategia de soporte circulatorio temporal, sin que ello se haya traducido en cambios aparentes en la supervivencia precoz tras el trasplante.

COMENTARIO:

La reforma del sistema de asignación cardíaca en Estados Unidos en 2018 no fue un simple ajuste administrativo. Cambió de forma tangible la conducta de los centros y, con ello, el perfil del paciente que llega al trasplante con uno u otro soporte. Este estudio muestra cómo las modificaciones en las reglas de asignación pueden transformar rápidamente la práctica clínica y las estrategias de soporte circulatorio en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.

Uno de los hallazgos más llamativos es el crecimiento exponencial del uso de Impella como soporte temporal previo al trasplante. Mientras que en 2019 su utilización era anecdótica, en 2024 ha pasado a ocupar una posición central. Este cambio refleja cómo los incentivos del sistema de priorización pueden influir en la elección del soporte mecánico. En el nuevo esquema de UNOS, los pacientes con soporte circulatorio temporal obtienen mayor prioridad en lista que aquellos con dispositivos duraderos estables.

De forma paralela, los nuevos criterios de priorización de trasplante cardíaco adoptados en España en 2023 también han incorporado explícitamente el soporte circulatorio mecánico temporal avanzado dentro de los niveles más altos de urgencia, incluyendo dispositivos como Centrimag o Impella 5.5. Este cambio refleja una tendencia internacional hacia la priorización de pacientes con soporte circulatorio temporal sin fracaso multiorgánico establecido.

Un aspecto especialmente relevante es que este crecimiento está impulsado casi exclusivamente por el Impella 5.5. Mientras que inicialmente predominaban dispositivos como Impella 5.0 o Impella CP, en 2024 prácticamente todos los dispositivos Impella presentes en el momento del trasplante correspondían al modelo 5.5. Este dispositivo permite flujos de hasta 5,5 L/min, mayor estabilidad para soportes prolongados y puede implantarse mediante acceso axilar, facilitando la movilización del paciente.

Conviene señalar que esta evolución no puede analizarse con el mismo nivel de detalle en otros registros nacionales. Por ejemplo, el registro español de trasplante cardíaco agrupa todas las asistencias de flujo continuo en una misma categoría, que incluye tanto bombas centrífugas temporales tipo Levitronix/Centrimag como dispositivos microaxiales tipo Impella. Por ello, aunque se observa un predominio creciente de este tipo de soporte, no es posible determinar qué parte corresponde específicamente al uso de Impella.

Desde el punto de vista fisiopatológico, dispositivos como Impella ofrecen varias ventajas: proporcionan soporte hemodinámico eficaz, permiten la descarga ventricular izquierda y pueden implantarse con relativa rapidez mediante técnicas percutáneas o quirúrgicas. En particular, el Impella 5.5® requiere implante quirúrgico, habitualmente mediante acceso axilar en arterias de calibre adecuado (>7 mm), y permite alcanzar flujos de hasta 5,5 L/min, proporcionando un soporte hemodinámico suficiente en situaciones de shock severo, con menor tasa de complicaciones y mayor durabilidad del soporte. 

En la práctica clínica actual del shock cardiogénico, muchos centros utilizan estrategias escalonadas en las que pacientes inicialmente estabilizados con ECMO venoarterial en situaciones de shock profundo (INTERMACS 1) se trasladan posteriormente a soporte con Impella 5.5. Esta transición permite mantener un soporte hemodinámico eficaz, reducir algunas de las complicaciones asociadas al ECMO prolongado y facilitar la llegada al trasplante en mejores condiciones clínicas.

En esta misma línea, recientemente hemos comunicado experiencias iniciales en centros españoles con el uso del Impella 5.5 en pacientes con shock cardiogénico avanzado. Estos trabajos han mostrado resultados favorables tanto cuando el dispositivo se utiliza como soporte primario como cuando se implanta tras una transición desde ECMO venoarterial, sugiriendo que puede facilitar la estabilización del paciente crítico y su evolución hacia estrategias definitivas como el trasplante cardíaco.

Sin embargo, esta tendencia también plantea interrogantes. El soporte con dispositivos temporales no está exento de complicaciones, incluyendo hemólisis, sangrado o eventos tromboembólicos. Además, el uso prolongado de sistemas inicialmente diseñados para soporte de corta duración puede generar nuevas formas de morbilidad que todavía no están completamente caracterizadas.

A pesar de los cambios en las estrategias de soporte, la supervivencia precoz tras el trasplante se mantiene estable. Este hallazgo sugiere que la transición hacia estrategias de soporte temporal no ha comprometido los resultados inmediatos.

No obstante, esta estabilidad no debe interpretarse necesariamente como equivalencia entre las distintas estrategias de puente. Los pacientes seleccionados para cada tipo de soporte presentan perfiles clínicos diferentes y los resultados a largo plazo no se analizan en profundidad.

Por último, el estudio deja algo bastante claro: los sistemas de asignación no son neutros. Acaban moldeando las decisiones terapéuticas de los centros y condicionando qué dispositivos pasan a ocupar el centro del escenario.

En definitiva, más allá de los cambios en la tecnología o en las políticas de asignación, el objetivo sigue siendo el mismo: mantener al paciente en la mejor condición clínica posible hasta el trasplante y garantizar los mejores resultados tras la intervención. Ese sigue siendo el quicio del problema, por encima de cualquier cambio de nomenclátor, dispositivo o algoritmo de prioridad.

REFERENCIAS:

Potel KN, Nguyen S, McLaughlin N, Schaffer E, Huddleston SJ, Kelly RF, et al. The changing landscape of temporary mechanical circulatory support devices in the new heart allocation system – a United States nationwide analysis. JTCVS Open. 2026. doi:10.1016/j.xjon.2026.101692.

González-Vílchez F, Almenar-Bonet L, Gómez-Bueno M, Crespo-Leiro MG, Cobo-Belaustegui M, Crespín-Crespín M, et al. Spanish heart transplant registry. 36th official report of the Heart Failure Association of the Spanish Society of Cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2025 Oct;78(10):906-915. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2025.04.011. Epub 2025 Jun 23. PMID: 40562161.