En las películas de superhéroes, el término “némesis” se refiere al enemigo principal y recurrente de un héroe, es decir, el villano que representa su mayor desafío y que suele enfrentarse repetidamente a él. La némesis no es simplemente un villano cualquiera, sino un adversario que tiene una relación especial con el héroe, porque es su opuesto moral o psicológico, tiene habilidades similares o comparables, lo que hace el enfrentamiento más equilibrado, y entre ambos existe una historia personal o rivalidad profunda. Por todo ello representa el mayor obstáculo para el héroe.
Ninguna definición podría representar mejor lo que el entrecruzamiento de las curvas de supervivencia está ya representando para el TAVI. Precisamente el estudio que se analiza en este capítulo de nuestro blog supone una revisión sistemática y meta-análisis bayesiano de ensayos controlados aleatorios (RCT) que analizaban los resultados a 5 años entre el implante de prótesis valvular aórtica transcatéter (TAVI) y el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR) en poblaciones de bajo y moderado riesgo y que trata, como se debe, al malévolo entrecruzamiento de las curvas.
Los criterios de inclusión del estudio fueron RCTs que compararan TAVI frente a SAVR en pacientes de riesgo bajo a intermedio con un seguimiento mínimo de 5 años. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, PubMed Central, Embase y la Biblioteca Cochrane hasta el 4 de junio de 2025. Se excluyeron estudios con seguimientos más cortos (<5 años). El evento primario fue la muerte por cualquier causa y los secundarios el accidente cerebrovascular (ACVA) y el evento combinado de muerte y ACVA. A diferencia de los métodos tradicionales, se utilizó un modelo bayesiano que facilita la generación de distribuciones de probabilidades y permiten una cuantificación directa de la probabilidad de beneficio o daño clínicamente relevante. Debido a que el riesgo de muerte varía con el tiempo y que, por tanto, se vulnera el supuesto de riesgos proporcionales, los autores consideran que es altamente inapropiado reportar hazard ratios (HR) que pueden ser engañosos cuando las curvas se entrecruzan. Por ello, las diferencias en la ocurrencia de los eventos primario y secundarios se evaluaron a través del uso de riesgo relativo (RR) acumulado de la tasa de eventos reportados específicamente en el punto de los 5 años (“milestone análisis”), junto al cálculo de los intervalos de credibilidad (CrI) al 95%. También se realizaron análisis de sensibilidad y de subgrupos mediante análisis estratificados según el riesgo quirúrgico (bajo vs. intermedio) y meta-regresiones para evaluar si el tipo de válvula (modelos previos vs. actuales) o el mecanismo de expansión (balón expandible vs. autoexpandible) influían en los resultados.
Se incluyeron 6 ensayos clínicos (PARTNER 2, PARTNER 3, SURTAVI, EVOLUT-LR, NOTION y UK-TAVI) con un total de 7249 pacientes (3704 en TAVI y 3545 en SAVR). En cuanto a la mortalidad por todas las causas a los 5 años, la tasa de mortalidad fue del 29,7% para TAVI frente al 27,6% para SAVR, con una mediana de RR de 1,12 (CrI al 95% = 1,02–1,22), lo que representa un aumento del 12% en el riesgo de muerte con TAVI. En cuanto a la probabilidad posterior se observó una probabilidad del 99,3% de que la cirugía sea superior al TAVI en términos de supervivencia a los 5 años. La probabilidad de que la diferencia excediera de un RR de 1,05 y 1,10 fue de 91,9% y 65%, respectivamente. Las curvas de supervivencia mostraron una ventaja inicial para el TAVI, pero se observó un cruce de curvas entre los años 3 y 4, tras el cual la cirugía comenzó a mostrar resultados superiores.
En cuanto a la incidencia de ACVA, el riesgo también fue mayor en el grupo de TAVI, con un RR mediano de 1,13 (CrI al 95% = 0,93–1,39). La probabilidad posterior de que SAVR supere al TAVI en la prevención de ACVA fue del 88,0%. Dado que sólo 4 ensayos reportaron curvas Kaplan-Meier independientes para ACVA, no se generaron curvas de incidencia acumulada en este caso. En cuanto al evento compuesto de muerte y ACVA (segundo evento secundario), la incidencia acumulada fue del 31,4% para TAVI y del 29,6% para SAVR, con una probabilidad del 99,5% a favor de la superioridad de la cirugía (mediana de RR de 1,12; CrI al = 95% 1,03-1,22).
En el análisis y meta-regresión de los resultados según los estratos de riesgo, en los pacientes con riesgo intermedio el riesgo de muerte con TAVI fue mayor (RR = 1,14; probabilidad de beneficio de SAVR del 97,7%). En los pacientes de bajo riesgo, aunque de manera menos marcada, la cirugía mostró de nuevo una tendencia favorable (RR = 1,05; probabilidad de beneficio de SAVR del 71,2%). No se encontró evidencia estadística de que el nivel de riesgo quirúrgico alterara la superioridad general de la cirugía sobre el TAVI (p = 0,470). En cuanto al análisis por tipo de válvula (antigüedad de los modelos y tipo de TAVI, expandibles con balón vs. autoexpandibles) la meta-regresión confirmó que los resultados no se vieron afectados por el uso de diferentes modelos de válvulas.
En conclusión, este exhaustivo análisis confirma que, en pacientes con una esperanza de vida mayor de 5 años, la cirugía ofrece una ventaja significativa en supervivencia y reducción de complicaciones neurológicas en comparación con el procedimiento transcatéter.
Este trabajo supone una nueva evidencia de que la SAVR presenta una superioridad clara a los 5 años en comparación con el procedimiento transcatéter para pacientes de riesgo bajo e intermedio y representa un cambio notable respecto a estudios previos que sugerían equipoise o no inferioridad entre TAVI y SAVR. La diferencia absoluta de mortalidad (entre el 2,1% y el 3,3%) es altamente significativa, con un «número necesario a tratar» de entre 30 y 48 pacientes a favor de la cirugía. Adicionalmente, los datos muestran que las ventajas de la cirugía se hacen evidentes tras un periodo de seguimiento prolongado, ya que las curvas de supervivencia se cruzan entre el tercer y cuarto año.
Aunque el estudio no analiza los mecanismos exactos que desembocan en este resultado, se postulan varias razones para la mayor mortalidad y riesgo de ACVA en TAVI:
1) el impacto a largo plazo de la acumulación de las mayores tasas de implante de marcapasos permanentes, las fugas paravalvulares reportados en todos los estudios, la inducción de alteraciones de la conducción como bloqueos de rama, la limitación de acceso a los ostia coronarios ante eventual necesidad de revascularización, así como los riesgos asociados a cirugías de reintervención tras la degeneración estructural de la prótesis transcatéter;
2) una mayor susceptibilidad a la trombosis de los velos por un despliegue asimétrico o incompleto (con engrosamiento y reducción de la movilidad y flexibilidad secundarias) y las alteraciones de flujo inducidas por el despliegue del TAVI sobre la válvula nativa calcificada puede crear un entorno que favorezca un sustrato protrombótico y mayor riesgo de eventos tromboembólicos.
La desventaja más pronunciada del grupo TAVI en pacientes de riesgo intermedio sugeriría que estos pacientes (más añosos, comórbidos, etc.) podrían ser más susceptibles al impacto de las complicaciones del procedimiento (necesidad de marcapasos, insuficiencia paravalvular, etc.). Por tanto, los autores advierten que la expansión de las indicaciones del TAVI hacia pacientes más jóvenes es cuestionable, ya que sus secuelas negativas aparecen precisamente a partir de los 5 años, aunque el TAVI sigue siendo una opción válida para pacientes cuya esperanza de vida sea inferior a 5 años independientemente de su riesgo quirúrgico inicial.
Las diferencias en los resultados con otros meta-análisis recientes que favorecen al TAVI se explican fácilmente por el sesgo temporal al atribuir un mayor peso a estudios con seguimientos muy cortos (1 año) que enmascaran las complicaciones más tardías. Además, como ya se ha comentado, el uso de “hazard ratios” es inadecuado cuando las curvas de supervivencia se cruzan. Este estudio es, indudablemente, estadísticamente más robusto para estos casos.
Los autores reconocen varias limitaciones del estudio que deben tenerse en cuenta. Hubo gran heterogeneidad de dispositivos ya que se incluyeron diferentes tipos de válvulas (balón vs. autoexpandibles), aunque los análisis de sensibilidad sugieren que esto no alteró el resultado global. Las pérdidas de seguimiento fueron mayores en el grupo SAVR en comparación con TAVI en casi todos los ensayos analizados. Y en cuanto a la morfología de la válvula, la mayoría de los pacientes incluidos presentaban válvulas tricúspides, por lo que los resultados no son necesariamente generalizables a pacientes con válvulas bicúspides.
En conclusión, los autores sostienen que estos hallazgos desafían la expansión continua del TAVI en poblaciones más jóvenes y de menor riesgo, recomendando la cirugía como la opción preferible para aquellos con una esperanza de vida prolongada.
COMENTARIO:
Este estudio supone a nuestro entender un punto de inflexión en la interpretación de los numerosos estudios que están analizando los resultados a medio plazo del TAVI vs. la SAVR en el tratamiento de la estenosis aórtica calcificada en pacientes de bajo y moderado riesgo, en los que las guías de práctica clínica se han aventurado a relajar notablemente y de manera altamente criticable las indicaciones del TAVI.
En primer lugar, por la metodología utilizada. A diferencia de las estrategias estadísticas convencionales, este estudio presenta los datos de esta comparación metaanalítica según una metodología bayesiana. En estadística bayesiana, la probabilidad se interpreta como lo que creemos que es más probable, basándonos en la información que tenemos. A partir de una idea inicial acerca de algo, se establece una distribución previa del evento (“prior distribution”). Una vez recogidos los datos del estudio obtenemos una nueva información a partir de la cual actualizamos nuestra creencia inicial, con la que se construye lo que se llama “distribución posterior” (“posterior distribution”) que, por tanto, describe qué valores creemos ahora que son más probables después de ver nuestros datos. La distribución posterior es una curva que muestra qué valores son más probables según los datos observados y, a partir de la distribución posterior, podemos calcular el llamado intervalo creíble (“credible interval”), intervalo que abarca los percentiles 25 y 75 de la distribución posterior, es decir, en estadística bayesiana, la curva que muestra qué valores de un evento son más probables según los datos observados. La diferencia entre el intervalo creíble y el concepto de “intervalo de confianza” de la estadística convencional “frecuentista” es que un intervalo creíble al 95% implica fehacientemente que hay un 95% de probabilidad de que la frecuencia del evento esté dentro de ese intervalo. Sin embargo, el 95% del intervalo de confianza significa que si repitiéramos el experimento muchas veces, el 95% de los intervalos que calcularíamos contendrían el valor verdadero, pero no podemos asegurar que el parámetro real tenga más de un 95% de probabilidad de estar dentro de este intervalo concreto. Esta forma de analizar los resultados neutraliza la no idoneidad del reporte de razones de riesgo cuando las curvas de supervivencia del evento se entrecruzan por un incremento del riesgo de ocurrencia de dichos eventos a lo largo del tiempo. Y como se está demostrando en todos los estudios que comparan estas dos estrategias terapéuticas, este hecho está siendo una constante.
Los resultados que arroja este estudio hacen que nos debamos replantear lo antes posible las nuevas indicaciones establecidas en las guías de práctica clínica acerca de la indicación de TAVI en pacientes de bajo y moderado riesgo con sobrevidas mayores de 5 años porque la probabilidad de que se esté induciendo un daño es muy elevada. Adicionalmente debemos comentar, como ya se apunta de la discusión del propio estudio, que la edad no es siempre un buen indicador de esperanza de vida. De hecho, según los datos de la Agencia de Estadística de la Unión Europea, una vez alcanzados los 80 años, la esperanza de vida es de 9,2 años para los hombres y de 11,2 para las mujeres (https://ec.europa.eu/eurostat/documents/2995521/7672228/3-29092016-AP-EN.pdf/), por lo que estimar la indicación de TAVI en una edad concreta como los 75 años o, más agresivamente en guías de práctica clínica recientes, los 70 años, nos parece una absoluta temeridad si es considerada como parámetro aislado para inducir esa indicación. Por otro lado, la todavía mayor vulnerabilidad reportada en el estudio de los pacientes de riesgo intermedio a partir de ese tiempo de seguimiento debe obligatoriamente abrir de nuevo el debate en este subgrupo de pacientes que, por sus características clínicas, se están derivando masivamente a la estrategia percutánea. Y no se debe obviar que esta nueva evidencia se suma a los resultados a 5 años del ensayo PARTNER 2 en los que se demostraba que estos pacientes precisaban más reintervenciones que los pacientes quirúrgicos pero que, dadas las comorbilidades asociadas inherentes a esos riesgos moderados, se han pasado por alto en la mayoría de las decisiones de los Heart Teams. Actualmente el debate se limita ya únicamente a los pacientes de bajo riesgo, pero como se puede observar, los pacientes de riesgo moderado con sobrevidas elevadas deberían merecer también una consideración quirúrgica ya que el impacto de las complicaciones asociadas al TAVI se traduce en perores resultados de mortalidad y ACVA de manera más precoz que en los pacientes menos comórbidos.
Una limitación de este estudio que hay que mencionar, reflejada adecuadamente por los autores, es la diferencia en los porcentajes de seguimiento completo de ambos grupos. Salvo en el estudio SURTAVI en el que el seguimiento se completó más en el brazo SAVR (95,5% frente al 93,7%), los pacientes de los grupos TAVI presentaron unos porcentajes de seguimiento mayores que los grupos quirúrgicos, y las diferencias fueron llamativas (> 5%) en ambos estudios PARTNER (9,6% y 6,3%, respectivamente en PARTNER 2 y 3). Los autores comentan que están realizando un subestudio que analizará las características y resultados en estos pacientes “perdidos”. Las circunstancias más probables de estas pérdidas de seguimiento pueden ser por un lado la mortalidad y por otro (y contrariamente) el hecho de que los pacientes con más complicaciones y más dependencia de la atención medica tienden a seguir colaborando más en el seguimiento de los estudios que aquellos que están totalmente asintomáticos.
Por otro lado, debemos hacer claro énfasis en las dudas que existen en cuanto a la representatividad de los RCT analizados cuando se comparan con los datos de la vida real. En el metaanálisis de Tomsic at al, se analizaron 19 estudios (9 ensayos clínicos aleatorizados y 10 estudios de práctica clínica habitual) que incluyeron 74797 pacientes sometidos a SAVR. La mortalidad temprana fue similar entre los pacientes incluidos en ensayos clínicos y aquellos tratados en práctica real. Sin embargo, en esta última se observaron menores tasas de complicaciones periprocedimiento, como ictus, implante de marcapasos e infarto de miocardio. A los 5 años, la supervivencia global fue significativamente superior en los pacientes tratados en práctica clínica habitual en comparación con los incluidos en los brazos de SAVR de los ensayos clínicos, tanto en pacientes de bajo riesgo como de riesgo intermedio. Todo ello plantea dudas sobre la validez externa de los ensayos comparativos entre SAVR y TAVI.
Finalmente, todos los estudios analizados salvo el UK-TAVI (n = 913), incluyeron únicamente pacientes con válvula aórtica tricúspide, y en este estudio el porcentaje de pacientes con anatomía bicúspide no ha sido reportado. El estudio NOTION 2 observó que los pacientes con anatomía bicúspide presentan peores resultados en cuanto a mortalidad, ACVA y rehospitalizaciones comparados con la SAVR a tan solo 1 año tras la cirugía (tasas de evento compuesto del 14,3% frente al 3,9%; HR = 3,8; 95% CI = 0,8–18,5), por lo que las diferencias a largo plazo seguramente van a ser todavía más llamativas cuando se analicen los resultados.
En conclusión, esta nueva evidencia apoya las dudas acerca de la idoneidad de la ampliación de las indicaciones de TAVI vs. cirugía en los subgrupos tanto de bajo como de moderado riesgo con esperanza de vida mayor de 5 años y refuerza la ineludible y establecida responsabilidad de los Heart Teams de evaluar la indicación de la técnica más adecuada de manera cuidadosa en cada paciente. De manera clara, la información que debe recibir el enfermo en la valoración pre-procedimiento debe contemplar la posibilidad de que a pesar de una menor agresión y, probablemente, menor riesgo de mortalidad y ACVA durante el periodo peri-procedimiento, el riesgo de mortalidad y ACVA ya a medio plazo (5 años) es menor con la opción quirúrgica.
REFERENCIAS:
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Reddy RK, Howard JP, Mack MJ, Reardon MJ, Jørgensen TH, Hørsted Thyregod HG, et al. Transcatheter vs Surgical Aortic Valve Replacement in Lower-Risk Patients: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Coll Cardiol. 2025 Mar 11;85(9):926-940. doi: 10.1016/j.jacc.2024.12.031.
Tomsic A, Velders BJJ, Kawczynski MJ, Schoones JW, Klautz RJM, Palmen M, et al. Representativeness of surgical controls in aortic valve replacement trials: comparison with routine surgical cohorts. Heart. 2026 Feb 12;112(5):239-245. doi: 10.1136/heartjnl-2025-326162.
