El trasplante cardiaco no termina cuando el injerto empieza a latir. De hecho, en ese momento comienza una fase especialmente vulnerable en la que se concentra buena parte del pronóstico: las primeras 72 horas.
El consenso de la ISHLT de 2014 ha sido durante años la referencia para interpretar lo que ocurre en este periodo. Sin embargo, el contexto actual poco tiene que ver con el de entonces. Hoy trasplantamos pacientes más complejos, muchos con asistencias previas de larga duración, y utilizamos estrategias de preservación que han cambiado de forma relevante la fisiología del injerto en las primeras horas. La actualización de 2026 responde a esa realidad.
Más que una revisión terminológica, el documento plantea un cambio de enfoque: definir mejor qué es realmente disfunción del injerto y, sobre todo, evitar meter en el mismo saco situaciones que fisiopatológicamente no lo son.
- Adiós a la PGD y bienvenida a la EGD
El abandono del término disfunción primaria del injerto (PGD) es probablemente el cambio más visible. En su lugar, se introduce el concepto de disfunción temprana del injerto (EGD), que incorpora de forma explícita la idea de evolución temporal.
El punto clave aquí es dejar de considerar la disfunción como un evento estático de las primeras horas. El nuevo marco reconoce que el injerto puede deteriorarse de forma progresiva, y por eso diferencia entre lo que ocurre en las primeras 24 horas y lo que aparece entre las 24 y las 72 horas (sEGD).
En la práctica clínica esto tiene sentido. No es lo mismo un corazón que no permite salir de circulación extracorpórea que un injerto que inicialmente funciona y se deteriora posteriormente en UCI. La evolución, el mecanismo y el pronóstico son distintos, y el consenso intenta reflejarlo.
- La gravedad: menos matices, más reproducibilidad
Otro de los cambios más relevantes es la simplificación de la gravedad. Desaparecen las escalas basadas en dosis de inotrópicos, que en la práctica eran difíciles de interpretar y poco específicas.
El ejemplo clásico es la vasoplejia: pacientes con altas dosis de vasopresores, pero con función ventricular conservada, que acababan etiquetados como disfunción del injerto. El nuevo consenso intenta evitar este tipo de errores.
El criterio actual es deliberadamente simple: la disfunción es grave si requiere el implante de un soporte circulatorio mecánico tras el trasplante. La necesidad de una ECMO venoarterial, algún tipo de asistencia ventricular o incluso balón de contrapulsación de nueva indicación marcan ese punto de corte.
Es un enfoque menos “fino”, pero probablemente más útil en la práctica diaria y, sobre todo, más comparable entre centros.
- El “rastro del viaje”: del concepto a la cuantificación
Una de las ideas más interesantes del documento es asumir que el injerto llega condicionado por todo lo que ha ocurrido antes de su implante. Edad del donante, causa de muerte, tiempos de isquemia, tipo de preservación, estado inflamatorio del receptor… todo deja huella.
Lo novedoso es que este concepto empieza a traducirse en herramientas concretas. Modelos como PGD-AI integran múltiples variables (en torno a 18) y han demostrado una capacidad predictiva superior a escalas clásicas como RADIAL. En algunos estudios, el área bajo la curva supera 0.80, claramente por encima de modelos previos.
Más allá de la cifra, lo relevante es el cambio de paradigma: pasamos de una valoración relativamente intuitiva a una estimación de riesgo más estructurada. Esto tiene implicaciones directas en la toma de decisiones, especialmente en la selección de estrategias de preservación (isquemia fría frente a perfusión normotérmica) o en la anticipación de soporte precoz. De hecho, es el primer documento que otorga un papel protagonista a sistemas de transporte como el SherpaPak o el OCS, que reducen la incidencia de disfunción grave hasta en un 50%.
Aún estamos lejos de una aplicación universal, pero el mensaje es claro: la predicción del riesgo de disfunción del injerto va a ser cada vez más cuantitativa.
- Qué ha cambiado realmente desde 2014
Comparado con el documento previo, el cambio no es tanto incremental como estructural.
Desaparece el protagonismo del “inotrope score”, que durante años ha sido una referencia, pero con limitaciones evidentes. En su lugar, la gravedad se define por la necesidad de intervención, no por la intensidad del tratamiento farmacológico.
También se introduce de forma más explícita la importancia del momento de presentación. El paciente que no puede salir de bomba representa el extremo más grave del espectro y sigue teniendo una mortalidad muy elevada. En cambio, el deterioro diferido en UCI responde probablemente a mecanismos más heterogéneos y, en algunos casos, potencialmente reversibles.
- Disfunción del ventrículo derecho: menos subjetividad
El ventrículo derecho ha sido históricamente el punto débil en este terreno. Su evaluación ha dependido en gran medida de la experiencia clínica y de parámetros indirectos.
El consenso de 2026 intenta objetivar más el diagnóstico combinando criterios ecocardiográficos y hemodinámicos. En términos prácticos, se considera disfunción relevante cuando se documenta una fracción de eyección del ventrículo derecho ≤35% o un TAPSE por debajo de 1.6 cm, en un contexto hemodinámico compatible.
Ese contexto es importante: presión auricular derecha elevada (habitualmente >15 mmHg), presión capilar pulmonar normal o baja (<15 mmHg) y un índice cardiaco reducido (<2.0 L/min/m²). Es decir, un patrón de fallo derecho relativamente “puro”, sin congestión izquierda significativa.
Como en el resto del documento, la gravedad vuelve a definirse por la necesidad de soporte. La indicación de asistencia derecha o ECMO marca el punto de corte. Si el manejo es exclusivamente farmacológico (inotrópicos o vasodilatadores pulmonares), no se considera forma grave.
Aunque estos criterios aportan claridad, en la práctica el diagnóstico seguirá requiriendo integrar múltiples variables, especialmente en pacientes con hipertensión pulmonar previa o con interacciones ventriculares complejas.
- Afinar qué es realmente disfunción del injerto
Otro aspecto clave es la insistencia en diferenciar la disfunción primaria de otras causas de deterioro. Para que se considere EGD, el fallo debe ser esencialmente idiopático. Si existe una causa identificable (rechazo agudo, hipertensión pulmonar significativa, problemas técnicos), el cuadro se clasifica como disfunción secundaria.
Esto puede parecer un matiz teórico, pero tiene implicaciones importantes. Mezclar entidades distintas bajo la misma etiqueta dificulta tanto la interpretación clínica como la investigación.
- El dato incómodo: la “desaparición” de >90% de las PGD
Al aplicar los nuevos criterios, la mayoría de los pacientes previamente diagnosticados de PGD dejan de cumplir definición. Algunas series hablan de más del 90%.
Lejos de invalidar el concepto, esto sugiere que probablemente estábamos incluyendo situaciones que no correspondían a un fallo intrínseco del injerto. Vasoplejía, inestabilidad hemodinámica transitoria o fenómenos mixtos quedaban englobados bajo la misma etiqueta.
El nuevo enfoque es más restrictivo y deja un grupo más pequeño, pero también más homogéneo, que es el que realmente concentra el riesgo y el que probablemente se beneficia de estrategias agresivas como el soporte mecánico precoz.
Aun así, el propio consenso reconoce una paradoja importante: algunos pacientes que ya no encajan en la definición estricta siguen teniendo una mortalidad relevante. Es decir, cambian de categoría, pero no dejan de ser clínicamente complejos.
COMENTARIO:
Las primeras 72 horas tras el trasplante siguen siendo un terreno incierto, pero probablemente ahora tenemos un marco más útil para interpretarlo. El consenso ISHLT 2026 no simplifica la realidad, pero sí obliga a ser más precisos. Reduce el ruido, acota mejor el problema y pone el foco en los pacientes que realmente tienen disfunción del injerto en sentido estricto. Para nosotros, el mensaje es bastante práctico: diferenciar mejor, anticipar más y utilizar antes el soporte cuando sea necesario. Y, sobre todo, asumir que no todo lo que inestabiliza a un paciente trasplantado es fallo del injerto. Aunque durante años lo hayamos llamado así.
REFERENCIA:
Kobashigawa J, Zuckermann A, Potena L, Ardehali A, Berman M, Chang PP, et al; Consensus Conference participants. Summary of the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) Consensus Conference on Graft Dysfunction within the First 72 hours after Heart Transplantation: A 10-year Update. J Heart Lung Transplant. 2026 Feb 18:S1053-2498(25)02486-6. doi: 10.1016/j.healun.2025.12.029. Epub ahead of print. PMID: 41823895.
