El trasplante cardiaco continúa siendo el gold-standard para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en su fase terminal. La escasez de donantes y el complejo manejo postoperatorio tras el trasplante hacen necesaria una cuidadosa selección de los pacientes candidatos a esta terapia. En este sentido, los dispositivos de soporte mecánico han supuesto una revolución, permitiendo recuperar y/o mantener en buenas condiciones a los pacientes de cara al eventual trasplante.
Uno de estos dispositivos es la membrana de oxigenación extracorpórea o ECMO, que ha demostrado ser una buena alternativa a la hora de estabilizar pacientes en shock cardiogénico. A pesar de esos buenos resultados, es una terapia no exenta de complicaciones, algunas de ellas asociadas a la sedación y la ventilación mecánica frecuentemente asociadas. Es por ello que los autores del presente artículo se preguntan si el mantener extubados a los pacientes durante el soporte con ECMO mientras permanecen en lista de espera para el trasplante puede ofrecer mejores resultados tras el mismo. Para ello, realizan una revisión de la base datos de la UNOS (United Network for Organ Sharing), analizando los pacientes trasplantados desde ECMO desde octubre de 2018 (momento en que se actualizaron los criterios de distribución en EEUU) hasta septiembre de 2023, en función de si llegaron o no extubados al trasplante.
Estamos por lo tanto ante un estudio observacional retrospectivo de la base de datos nacional de EEUU que finalmente incluyó un total de 857 pacientes trasplantados desde ECMO entre 2018-2023, de los cuales 198 (23,1%) llegaron intubados al trasplante (grupo “ECMO+ventilador”) y 659 llegaron extubados (grupo “ECMO-sólo”, 76,9%). Los autores analizaron y compararon las características basales de donantes y receptores, la incidencia de rechazo agudo, ictus y diálisis en el periodo postoperatorio y la supervivencia a 90 días, 1 y 3 años.
Mientras que el número de pacientes del grupo “ECMO+ventilador” permaneció bastante constante en los sucesivos años del estudio (35-40 pacientes por año), se observó un incremento paulatino de los pacientes del grupo “ECMO-sólo”, pasando de 102 pacientes en 2019 a 148 en el año 2022, cuando representaron el 80,5% del total de pacientes trasplantados desde ECMO. Preoperatoriamente, los pacientes del grupo “ECMO-ventilador” habían requerido con mayor frecuencia diálisis (14,2% vs. 7,6%; p = 0,005) y balón de contrapulsación (30,3% vs. 18,8%; p < 0,001). En cambio, los del grupo “ECMO-sólo” portaron con mayor frecuencia algún dispositivo de asistencia ventricular temporal además del ECMO (26,6% vs. 19,2%; p = 0,04) y llegaron al trasplante con mejor estado funcional (pacientes con deterioro progresivo a pesar del soporte 32,9% vs. 51,3%; p < 0,001).
Tras el trasplante, los pacientes del grupo “ECMO-sólo” tuvieron menos ictus (6,2% vs. 10,7%; p = 0,04), requirieron menos diálisis (24,7% vs. 35,5%; p = 0,003) y tuvieron una menor estancia hospitalaria (22 vs. 26 días; p < 0,001), sin que hubiese diferencias en los episodios de rechazo. Por último, en el seguimiento los pacientes del grupo “ECMO-sólo” presentaron una supervivencia mayor tanto a 90 días (95,1% vs. 91,1%; HR = 0,48; p = 0,02), a 1 año (91,2% vs. 85,7%; HR = 0,59; p = 0,04) y a 3 años (86,0% vs. 77,6%; HR = 0,61; p = 0,03).
En base a estos hallazgos, los autores concluyen que los pacientes trasplantados desde ECMO que llegan al trasplante extubados presentan mejores resultados peritrasplante y mejor supervivencia que aquellos que llegan intubados.
COMENTARIO:
A pesar del creciente empuje de los dispositivos de asistencia ventricular de larga duración, el trasplante cardiaco continúa siendo la mejor alternativa para la insuficiencia cardiaca terminal cuando se han agotado los tratamientos médicos, siempre que no existan contraindicaciones para el mismo. Su principal limitación reside en la escasez de donantes, lo cual tiene una doble consecuencia. Por un lado, algunos pacientes se deterioran durante la espera y requieren algún tipo de soporte hasta que aparece un injerto adecuado. Por otro, nos obliga a ser exquisitos a la hora de ofrecer un corazón a un paciente, siendo de vital importancia evitar la futilidad y “desaprovechar” así un órgano.
Los efectos negativos de la intubación prolongada están bien descritos en la literatura (mayor riesgo infeccioso, de lesión pulmonar y mayor riesgo de desacondicionamiento y miopatía). Tanto es así que, en nuestro país, en la última actualización de los criterios de distribución que entró en vigor en el año 2024, se consideró el permanecer intubado más de 7 días como dato de fallo multiorgánico y, por lo tanto, criterio mayor de exclusión (excepción hecha con los pacientes en tormenta arrítmica). Por otro lado, pero quizás relacionado, están bien descritos los peores resultados del trasplante tras soporte con ECMO. Digo relacionado porque frecuentemente los pacientes con ECMO suelen estar intubados, sedados y encamados. Surge la duda de si esos resultados serían diferentes si fuésemos capaces de despertar, extubar y movilizar a los pacientes durante el soporte con ECMO, y eso es precisamente lo que analiza el presente artículo.
Los primeros datos que llaman la atención son, por un lado, el aumento de pacientes trasplantados desde ECMO (pasaron de 16 en 2015 a 185 en 2022) y, por otro, el porcentaje de estos pacientes que llegaron extubados al trasplante. Éstos supusieron casi el 77%, porcentaje que fue en aumento a lo largo de los 5 años del estudio. Los autores no concretan si estos pacientes estuvieron intubados en algún momento, lo cual supone una importante limitación del estudio. No obstante, es probable que una proporción importante de ellos lo estuviera inicialmente y fuesen extubados antes de ser incluidos en lista. En cualquier caso, resulta muy meritorio el ser capaces de mantener despiertos y extubados a 3 de cada 4 de estos pacientes.
En cuanto a las características basales, podría interpretarse que el grupo de pacientes con “ECMO-sólo” estaba “más sano” o, si se quiere, “menos enfermo” por tener menos tasas de balón de contrapulsación, menos diálisis y mejor estado funcional. En mi opinión, no es que estuviesen basalmente mejor, si no que el manejo agudo que permitió extubarlos (por ejemplo, el mayor empleo de otra asistencia temporal) hizo que evolucionasen mejor y llegasen con menor grado de deterioro al trasplante. De hecho, ese mayor uso de una asistencia temporal además del ECMO podría indicar una situación más comprometida que hiciese insuficiente el ECMO por sí sólo. En lugar de eso, la mayor descarga proporcionada por esa asistencia adicional quizás fue la que permitió la progresión de los pacientes, evitando la necesidad de mantenerlos intubados.
Los beneficios en el postoperatorio resultaron incuestionables, con una menor necesidad de diálisis, menos ictus y una menor estancia hospitalaria para el grupo de pacientes con “ECMO-sólo”. Estos beneficios tuvieron una traducción directa en la supervivencia, tanto a corto plazo (90 días) como a medio plazo (1 y 3 años). En la gráfica comparativa de supervivencia, las curvas se separan rápidamente, aumentando ligeramente dicha separación en los 3 años de seguimiento. Por último, hay que destacar los buenos resultados de supervivencia del grupo de pacientes con “ECMO-sólo”, situándose ésta por encima del 90% al año. Para contextualizar este dato, cabe recordar que la supervivencia global al año en España se sitúa ligeramente por encima del 85% en la actualidad.
Como limitaciones, en primer lugar, no hay que olvidar que se trata de un estudio observacional retrospectivo, con los sesgos que ello conlleva. Además, al emplearse una base de datos no específica para el estudio, hay posibles factores confusores que no se han analizado por no estar recogidos, como el tipo de canulación del ECMO, su duración o complicaciones relacionadas con el mismo. En tercer lugar, llama la atención que los autores no hayan analizado la incidencia de fallo primario del injerto, dada su importancia en los resultados del trasplante y el hecho de que algunos estudios hayan señalado a la asistencia mecánica pre-trasplante como factor de riesgo. Y, por último, resulta una limitación importante el que no se especifique si los pacientes del grupo “ECMO-sólo” nunca estuvieron intubados o, por el contrario, en algún momento lo estuvieron, pero fueron extubados de cara al trasplante; y que no se analicen factores relacionados con la ventilación que pudieran haber influido en los resultados, como la duración de la misma o la necesidad de reintubación.
En resumen, se trata de un estudio muy interesante que vuelve a poner de relieve la importancia de llevar a los pacientes al trasplante en las mejores condiciones posibles. En el caso de pacientes en shock cardiogénico que requieren de soporte con ECMO para llegar a ese trasplante, esto es difícil pero especialmente importante. Vemos que, de conseguirlo, esto tiene una traducción clara en los resultados. En otras palabras, no se trata sólo de buscar un buen corazón para el paciente, sino también un buen paciente para el corazón.
REFERENCIA:
Akbar AF, Zhou AL, Kalra A, Oak A, Ruck JM, Whitman GJR, Cho SM, Kilic A. National Outcomes of Nonintubated Extracorporeal Membrane Oxygenation as a Bridge to Heart Transplantation. Ann Thorac Surg. 2026 Feb;121(2):439-446.
