IDENTIFICAR CLÍNICAMENTE LA INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE: la IT confiere por sí misma un exceso de morbimortalidad, y aunque en grado leve-moderado la tolerancia suele ser buena, con el aumento de la severidad puede desarrollarse edema en zonas declives, congestión venosa sistémica o síntomas de bajo gasto cardiaco en fases avanzadas. Este tipo de pacientes suelen ser con mayor frecuencia mujeres añosas y con mayor carga de fibrilación auricular (FA). En la exploración física destaca un aumento de la presión venosa yugular con una onda sistólica cv y un rápido descenso y, hepatomegalia, ascitis, edema y sarcopenia.
DEFINIR LA ETIOLOGÍA Y EL MECANISMO: desde un punto de vista etiológico, la IT puede ser primaria (reumática, carcinoide o traumática) o secundaria, y esta última a su vez puede ser auricular (pacientes con FA), ventricular (valvulopatías o hipertensión pulmonar) o relacionada con electrodos (causativa o incidental). La IT ventricular confiere un peor pronóstico y exige un seguimiento más estrecho. Desde un punto de vista mecanístico, se continúa utilizando la clasificación de Carpentier.
DEFINIR LA SEVERIDAD:
Ecocardiograma: es necesario describir la válvula desde un punto de vista estructural, las características de los velos y del chorro regurgitante, así como la densidad del Doppler color, el diámetro de la vena contracta y el radio PISA; sin embargo, el EROA puede infraestimar la severidad de la IT hasta en un 50% de los pacientes debido a la morfología del jet regurgitante. La presencia de flujo venoso hepático reverso se considera un signo específico de IT. Además de los tradicionales grados leve, moderado y severo, actualmente se definen las categorías masiva y torrencial, dado que desde un punto de vista pronóstico son menos favorables. El ETE se utiliza para la evaluación de los velos, siendo necesaria una buena calidad de imagen para la reparación percutánea borde a borde. Aproximadamente 1 de cada 2 pacientes presentan válvulas con 3 velos (tipo I), mientras que 1 de cada 3 posee 4 velos con un doble velo posterior.
TC y RMC: los valores de corte para severidad en RMC se han tomado de la insuficiencia mitral, considerándose severa una fracción regurgitante >48%, mientras que un volumen regurgitante ≥45 mL/lat predice mal pronóstico a 1 año. La TC es de utilidad para la planificación de procedimientos intervencionistas.
DEFINIR OTRAS CARACTERÍSTICAS ADICIONALES: por ecocardiograma se recomienda medir diámetros, así como características funcionales: TAPSE, FAC, velocidad S’, strain longitudinal, strain de la pared libre y FE 3D. El mejor parámetro para la estimación de la función ventricular derecha es la FE 3D, con límite inferior de 46% para mujeres y 44% para hombres. Será necesaria la estimación de las presiones pulmonares y, en caso de duda, determinarlas de forma invasiva, así como valorar el acoplamiento AP-VD mediante la ecuación TAPSE/PAPs o la nueva medición VS del VD/VTDVD por eco 3D. La medición de un VTDVD <164 cc/m2 por RMC predice recuperación de volúmenes tras la intervención sobre la tricúspide.
CONSIDERAR LA HISTORIA NATURAL DE LA IT: es innegable que la IT confiere una mayor morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) crónica, mayor cuanto más avanzado sea el grado de IT, con prevalencias estimadas del 21% en ICFEp, 18% en FE intermedia y 20% en ICFEr. En la IT severa y aislada, la mortalidad estimada se sitúa en torno al 24% a 2 años, el doble de lo esperado para una población sana, siendo un 50% de los fallecimientos de causa cardiaca. En la IT secundaria, el fenotipo asociado a enfermedad renal crónica es el de peor pronóstico, con mortalidad estimada a 5 años del 83%. En cuanto al tipo de IT, la auricular parece tener menor mortalidad comparada con la ventricular. El TRIO-RV score es un modelo de estimación de mortalidad a 1 y 3 años que incluye variables tanto clínicas como analíticas, aunque, al ser un score unicéntrico, requiere validación externa.
CONSIDERAR EL TIPO DE TRATAMIENTO REQUERIDO: no existe hoy en día ningún tratamiento médico modificador del curso de la enfermedad, si bien el grado de IT puede disminuir con el manejo adecuado de las valvulopatías izquierdas o de la fibrilación auricular.
DIURÉTICOS: los diuréticos de asa son el tratamiento de primera línea, pero en pacientes con insuficiencia renal su eficacia es menor. En estos casos, o en casos de resistencia diurética, puede cambiarse a un diurético de asa con mayor biodisponibilidad oral, como la bumetanida, cambiar a diurético intravenoso, o incluso añadir un nuevo diurético para bloqueo secuencial de la nefrona con el uso de tiazidas, acetazolamida o un iSGLT-2.
TERAPIA MÉDICA DIRIGIDA POR GUÍAS: en el caso de enfermedad valvular izquierda, debe tratarse con cirugía si esta tiene indicación, así como optimizar el manejo de las comorbilidades. En el caso de ICFEr, se deben añadir betabloqueante, ARNI, MRA e iSGLT-2. Si la IC tiene FE intermedia o preservada, se recomienda el uso de iSGLT-2, aGLP-1 en pacientes con obesidad, o MRA no esteroideos, aunque su uso no se ha estudiado específicamente para la reducción de la IT. La resincronización cardiaca ha demostrado una reducción del 41% en el grado de insuficiencia tricúspide en pacientes con IT moderada-severa previa, mientras que en pacientes programados para TAVI, la reducción del grado de IT fue de hasta un 76%. Si ponemos el foco en los pacientes con intervencionismo sobre la válvula mitral, la reducción de la severidad de la IT se observa en un 30-40% de los pacientes. En el caso de la insuficiencia cardiaca derecha, es esencial el manejo de volumen, pero en caso de disfunción ventricular avanzada no se recomienda el intervencionismo sobre la válvula tricúspide.
En pacientes con hipertensión pulmonar (HTP), existen diversos agentes para la HTP tipo 1 y tipo 4, entre ellos los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, antagonistas del receptor de la endotelina, agonistas de las prostaciclinas, inductores de la guanosina monofosfato e incluso los bloqueadores de los canales de calcio. En pacientes con fibrilación auricular, el mantenimiento del ritmo sinusal, incluso tras ablación de venas pulmonares, resulta en un menor grado de insuficiencia tricúspide y menor tamaño de la aurícula derecha. En pacientes portadores de electrodos, el tiempo de permanencia del electrodo se asocia a una mayor incidencia de daño tricúspide tras su retirada, con resultados contradictorios sobre si la retirada del electrodo mejora o no el grado de insuficiencia tricúspide, dado el daño progresivo asociado a la cicatrización y fibrosis tras su implante. Tras procedimientos percutáneos de intervención sobre la válvula tricúspide, hay que tener en cuenta posibles complicaciones de dislocación del electrodo o fallo del mismo tras el procedimiento, por lo que este tipo de decisiones siempre deben ser tomadas por un equipo multidisciplinar.
El momento de derivación de pacientes con IC crónica que incluyan insuficiencia tricúspide puede ser difícil de discernir. Existen algoritmos, como el conocido “I NEED HELP”, que incluyen variables como la presencia de edemas, que ayudan a este tipo de toma de decisiones.
INTERVENCIONISMO SOBRE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tratamiento concomitante con valvulopatía izquierda: se recomienda intervención sobre la IT moderada-grave si se precisa intervención sobre válvula mitral y el riesgo quirúrgico es bajo o moderado. Esta indicación se amplía a pacientes con IT moderada con signos de IC derecha, o pacientes con IT leve pero con dilatación del anillo (anillo >40 mm o 21 mm/m2), prefiriéndose la reparación al reemplazo. Añadir la reparación de la IT tan solo aumenta la morbilidad postoperatoria y la incidencia de implante de marcapasos definitivo en aproximadamente un 15% de los pacientes. Si la IT no se corrige, esta puede progresar en 1 de cada 4 pacientes, con peor supervivencia en ese grupo.
Tratamiento para IT aislada: la indicación suele establecerse de un modo tardío, recomendándose la cirugía en pacientes con IT grave con signos de insuficiencia cardiaca derecha, disfunción progresiva del VD, o empeoramiento de la función renal o hepática, mientras que se encuentra contraindicada en casos de HTP o de disfunción avanzada del VD. La mortalidad temprana en la actualidad se presenta en un 5,6% de los pacientes, existiendo un modelo predictivo de mortalidad intrahospitalaria a 30 días que incluye variables tanto clínicas como analíticas, con mortalidad intrahospitalaria de más de un 60% en pacientes con scores elevados. Actualmente se aconseja la prehabilitación con inotrópicos positivos y diurético intravenoso, aunque a día de hoy la cirugía de IT aislada ha mostrado solo beneficio en la mejora de la calidad de vida y disminución de hospitalizaciones.
TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE: existen en la actualidad 4 tipos. La FDA aprobó dos dispositivos en 2024 para pacientes con IT severa y síntomas a pesar de tratamiento médico para mejorar la calidad de vida, TriClip y EVOQUE.
Reparación valvular: existen varias opciones, siendo la técnica borde a borde, basada en la técnica quirúrgica de Alfieri mediante el sistema TriClip (Abbott), la más utilizada. Las dificultades en la técnica incluyen gaps >2 cm y anillos muy dilatados, así como la existencia de 4 velos y la necesidad de una buena imagen ecográfica para guiar el procedimiento. El gap central y anterolateral, y los gaps menores de 1 cm, son predictores de éxito del procedimiento. El sistema PASCAL (Edwards Lifesciences), con un mecanismo similar al TriClip, se encuentra actualmente en estudio y tan solo está aprobado en Europa.
Anuloplastia: Cardioband es el único dispositivo autorizado en Europa que ancla mediante tornillos un neoanillo para disminuir su tamaño, siendo el más similar a las técnicas quirúrgicas actuales, aunque presenta tiempos prolongados de ejecución del procedimiento con respecto a las otras técnicas.
Reemplazo valvular transcatéter ortotópico: la válvula EVOQUE (Edwards Lifesciences) es el único sistema aprobado en EE. UU. En el registro TRISCEND se incluyeron 176 pacientes, con una mortalidad a 1 mes y 1 año de 1,7% y 9,4%, respectivamente, así como implante de marcapasos del 13%, similar a los datos de cirugía abierta. Los principales inconvenientes, aparte de la estimulación permanente, incluyen el riesgo de trombosis del dispositivo, así como su implante en pacientes con electrodos.
Implantación de válvula heterotópica en cava: se utiliza un implante bicava principalmente en pacientes con anillos tricúspides desproporcionados o pacientes con disfunción ventricular derecha, siendo el riesgo de trombosis del stent una de sus mayores dificultades.
La elección del dispositivo deberá consensuarse según el tipo de paciente. En líneas generales, en pacientes con buena ventana ecocardiográfica puede realizarse reparación borde a borde. Si el paciente presenta insuficiencia renal, el reemplazo valvular puede no ser una opción debido a la necesidad previa de planificación mediante escáner. En caso de presencia de electrodos, más de 3 velos, o jets grandes, la decisión deberá ser individualizada.
Tras el implante existe un aumento de la poscarga con descenso transitorio de la función ventricular derecha y posterior remodelado reverso, por lo que es necesario un correcto manejo del tratamiento médico posintervencionismo: considerar el uso de espironolactona, el correcto manejo de la euvolemia, así como de la posible insuficiencia cardiaca y la fibrilación auricular subyacente, teniendo en cuenta mantener la restricción de sal y proponer programas de rehabilitación cardiaca. Debe prestarse atención a la posible necesidad de estimulación definitiva, especialmente por FA lenta, bloqueo AV completo y disfunción sinusal, intentando siempre evitar la vía transvalvular. Puede elegirse un marcapasos epicárdico, uno colocado en el seno coronario o un marcapasos sin cables.
COMENTARIO:
La válvula tricúspide, de la mano del ventrículo derecho, ha pasado de ser una de las grandes olvidadas a convertirse en una de las protagonistas de la cardiología actual. Con los grandes avances de los últimos años en el tratamiento de otras valvulopatías, se ha intentado extrapolar similares indicaciones sin tener en cuenta que aún poco se sabe tanto del manejo médico como del manejo quirúrgico de la patología tricúspide, principalmente en términos de insuficiencia. Queda claro, sin embargo, que la IT está presente en gran parte de la patología cardiaca y que, por lo tanto, su manejo debe ser prioritario para cualquier facultativo que se encuentre con ella.
En toda la andadura expuesta en este extenso artículo, destacaría 4 cuestiones: primero, ha de identificarse qué pacientes con insuficiencia tricúspide precisan tratamiento, y para ello debemos conocer claramente su clínica y su exploración física, en ocasiones abigarrada. En segundo lugar, debe establecerse el tratamiento médico óptimo, principalmente para alivio de síntomas. Tras ello, hay que considerar si nuestro paciente tiene indicación quirúrgica, tanto si es por otro tipo de valvulopatías como por la IT en sí misma, y con qué fin vamos a intervenirla, dado que los datos sobre beneficio en supervivencia son contradictorios. Por último, deben considerarse los beneficios del tratamiento percutáneo, siendo actualmente en nuestras últimas guías europeas, donde debemos aplicar nuestro conocimiento, una indicación IIa-A en base a los estudios TRILUMINATE y TRISCEND II, para mejorar la calidad de vida y el remodelado del VD, solo en pacientes sin disfunción grave del VD ni HTP precapilar. En cualquier caso, debemos considerar que no existe unidad en la aprobación de los distintos dispositivos en EE. UU. y Europa, por lo que son necesarios más ensayos clínicos para objetivar el beneficio real de esta técnica.
Desde un punto de vista práctico, el principal reto ya no es simplemente reconocer una IT grave, sino evitar llegar demasiado tarde al paciente. La clave está en identificar la progresión de la congestión derecha, el deterioro de la función del VD, la necesidad creciente de diuréticos o la aparición precoz de disfunción renal y hepática antes de que se cierre la ventana de oportunidad para intervenir. En este contexto, el equipo multidisciplinar resulta esencial para equilibrar tratamiento médico, riesgo quirúrgico, factibilidad del tratamiento percutáneo y beneficio clínico real en cada paciente.
BIBLIOGRAFÍA:
O’Gara PT, Lindenfeld J, Hahn RT, Joseph M, Khalique OK, Khazanie P, Kumbhani DJ, Page R II, Patton KK, Thourani VH. 10 Issues for the clinician in tricuspid regurgitation evaluation and management: 2025 ACC expert consensus decision pathway. J Am Coll Cardiol. 2026;87:447-486.
