El implante percutáneo de válvulas aórticas (TAVI) ha redefinido en las últimas décadas el tratamiento invasivo de la estenosis aórtica grave, extendiéndose progresivamente desde los pacientes añosos y con alto riesgo quirúrgico a perfiles de menor riesgo. La estrategia valve-in-valve (TAVI sobre bioprótesis previa) en estructuras biológicas degeneradas también se ha consolidado como una alternativa eficaz a la reintervención quirúrgica para los pacientes con un riesgo operatorio significativo.
La válvula mecánica disfuncionante, en cambio, ha permanecido hasta ahora fuera del alcance del intervencionismo estructural, principalmente por la asunción de unas limitaciones técnicas potenciales que derivan de su diseño, lo cual condiciona un reto para el abordaje percutáneo. Como consecuencia, los pacientes con prótesis mecánicas disfuncionantes que presenten un riesgo quirúrgico prohibitivo no tienen una opción terapéutica más allá del tratamiento médico.
En este trabajo se cuestiona la premisa previamente descrita y expone dos hipótesis: si se puede realizar el implante de una bioprótesis aórtica transcatéter sobre válvulas mecánicas disfuncionantes en pacientes inoperables; y si se podría sustituir la anticoagulación por antiagregación simple si no hay otra indicación distinta a la prótesis mecánica.
La técnica empleada consiste en la disrupción de una prótesis mecánica de doble disco mediante el inflado de un balón, con el objetivo de liberar el anillo protésico para ser empleado como estructura de anclaje para el implante de una bioprótesis transcatéter (Myval™ o Evolut™). Uno de los retos consiste en la recuperación o aislamiento de los discos metálicos, para lo cual se emplean filtros intraaórticos con el objetivo de evitar embolismos, o bien se intenta aislar los fragmentos mediante la superposición de la bioprótesis.
Inicialmente, se realizaron pruebas de banco para definir una estrategia técnicamente viable. Posteriormente, se implantaron prótesis mecánicas a veinte modelos animales (cerdos), de los cuales once fueron en posición heterotópica y los otros nueve en posición ortotópica. En el modelo heterotópico, la tasa de éxito del procedimiento fue del 87,5% entre los que sobrevivieron a la primera fase quirúrgica, con recuperación consistente de los fragmentos. En el modelo ortotópico, los dos animales que alcanzaron la fase de TAVI murieron poco después: la autopsia mostró trombosis, probablemente relacionada con infraexpansión de la TAVI, en anillos protésicos de pequeño tamaño (16 mm).
Finalmente, se dio el salto a humanos. Tres pacientes dados de inoperables, en uso compasivo: un varón con embolización de uno de los discos durante un procedimiento endovascular previo, otro con disco inmóvil causante de insuficiencia cardíaca, y una mujer con tres cirugías cardíacas previas y una prótesis de 21 mm. En los tres se consiguió implantar la TAVI con éxito. A dos de ellos se les sustituyó la anticoagulación por antiagregación simple. A los seis meses, todos los pacientes estaban vivos, con la válvula funcionando correctamente, sin trombosis de velos en la TC de control ni eventos isquémicos o hemorrágicos.
COMENTARIO:
Sin duda, este trabajo representa una propuesta claramente disruptiva al cuestionar uno de los límites actuales del intervencionismo estructural y plantear la posibilidad del recambio valvular percutáneo sobre una prótesis mecánica. Más allá del interés técnico, su principal aportación es abrir la posibilidad de ofrecer una alternativa terapéutica a un grupo de pacientes que, hasta el momento, parecían relegados a estrategias farmacológicas paliativas y sin opciones intervencionistas viables.
El estudio cumple su objetivo fundamental al demostrar la premisa de que el procedimiento es, al menos desde un punto de vista técnico, realizable.
No obstante, el carácter experimental del estudio impide extraer conclusiones desde el punto de vista de los resultados clínicos. La experiencia en humanos se reduce a tres casos, con un seguimiento de apenas seis meses, por lo que no se pueden obtener datos sólidos en términos de seguridad, eficacia o reproducibilidad. Aun así, el hecho de que los tres pacientes hayan sobrevivido durante este período sin eventos adversos relevantes resulta un hallazgo alentador, que refuerza pensar en la plausibilidad de la técnica en escenarios muy seleccionados.
Una vez superada esta primera barrera conceptual, se establecería una base sobre la que se podrían comenzar a abordar una serie de retos que condicionarán su aplicabilidad real. Entre ellos, uno de los aspectos clave es la reproducibilidad. Los casos descritos corresponden a pacientes con características y modelos protésicos concretos, tratados en un centro de alto volumen y amplia experiencia en intervencionismo estructural. La validación de esta estrategia requerirá necesariamente estudios más amplios y, dada su prevalencia no elevada, la obtención de datos multicéntricos que permitan evaluar su aplicabilidad en distintos entornos clínicos, lo que implicará además un esfuerzo coordinado en la formación y estandarización de equipos.
Como ocurre con cualquier técnica emergente, surgirán numerosas incógnitas en relación con su protocolización. Entre ellas, el comportamiento diferencial de los distintos tipos de prótesis, la ausencia de dispositivos específicamente diseñados para este tipo de procedimientos o la necesidad de contemplar accesos alternativos al femoral en situaciones complejas.
Si la idea llegase a consolidarse, será imprescindible determinar el beneficio clínico real. Para ello, habría que demostrar que se trata de un procedimiento seguro, con resultados hemodinámicos adecuados y una durabilidad aceptable. Y, lo que es más importante, con resultados superiores a la de la alternativa técnica ya establecida, la resustitución valvular quirúrgica, para pacientes operables. En este sentido, el propio estudio pone de manifiesto la importancia de lograr una expansión protésica óptima, ya que su defecto se asocia a complicaciones graves como la trombosis, evidenciada en los modelos animales de este trabajo. Para estos aspectos, por su parte, la técnica quirúrgica permite asociar técnicas de ampliación de raíz/anillo aórtico (Nicks, Manouguian, Núñez, Bo Yang) que pueden dar solución de probada eficacia si añadir excesiva complejidad o morbilidad al procedimiento. Asimismo, el riesgo embólico constituye un elemento inherente a la técnica, derivado de la disrupción de los discos, lo que justifica el uso de sistemas de protección específicos y obliga a una evaluación más detallada de su impacto clínico. Por el contrario, el control del material potencialmente embolígeno es mucho más alto con la técnica quirúrgica, tanto para prótesis nativa como en reintervenciones.
Un aspecto particularmente interesante de esta estrategia es la cuestión del manejo antitrombótico. La apertura de una posibilidad de transitar desde un régimen de anticoagulación a la antiagregación plantea interrogantes de gran relevancia clínica que deberán ser asimismo evaluados. No obstante, la persistencia del chasis mecánico en la base de los neosenos del TAVI podría plantear crecientes complicaciones trombóticas a las ya conocidas para este tipo de implantes, particularmente si se suspende la anticoagulación oral. En el caso de la resustitución valvular, la posibilidad de remplazo de la prótesis mecánica por una bioprótesis resulta especialmente atractivo, pudiéndose considerar las anteriores técnicas de ampliación de raíz/anillos aórticos o el empleo de prótesis sin sutura (Perceval®) para evitar incurrir en desproporción prótesis-paciente significativa.
En definitiva, nos encontramos ante una estrategia que replantea los límites actuales del tratamiento intervencionista en el paciente valvulópata y que se postula como una esperanza potencial para un contexto clínico sin alternativas para casos muy seleccionados.
REFERENCIA:
Amat-Santos IJ, Real C, Galán-Arriola C, Diz-Díaz J, Párraga R, Pérez-Camargo D et al. Transcatheter aortic valve-in-mechanical valve replacement: a first-in-human study. Eur Heart J. 2026 Jan 30;ehag019. doi: 10.1093/eurheartj/ehag019.
