La necesidad de cubrir la arteria subclavia izquierda durante el tratamiento endovascular de la aorta torácica continúa siendo uno de los principales retos técnicos del TEVAR. Aunque las soluciones totalmente endovasculares han experimentado un desarrollo notable en los últimos años, el bypass carótido-subclavio izquierdo sigue representando una estrategia ampliamente utilizada y respaldada por las guías clínicas para preservar la perfusión de la subclavia izquierda y reducir las complicaciones neurológicas e isquémicas. El trabajo de Murana y colaboradores analiza la experiencia de un centro de alto volumen durante casi dos décadas, evaluando especialmente la permeabilidad a medio y largo plazo del bypass carótido-subclavio asociado a TEVAR, así como sus complicaciones y necesidad de reintervención.

La cobertura de la arteria subclavia izquierda es necesaria en aproximadamente una cuarta parte de los procedimientos TEVAR para conseguir una zona de anclaje proximal adecuada. Sin embargo, el sacrificio de la subclavia sin revascularización se ha relacionado con un incremento del riesgo de ictus, isquemia medular e isquemia del miembro superior. Por este motivo, las guías europeas y americanas recomiendan la revascularización sistemática de la subclavia izquierda en los procedimientos electivos y su consideración individualizada en escenarios urgentes.

En este contexto, el bypass carótido-subclavio izquierdo ha sido históricamente la técnica de referencia. No obstante, la aparición de fenestraciones in situ, técnicas chimney y, especialmente, nuevas endoprótesis fenestradas/ramificadas torácicas, ha reducido parcialmente su protagonismo. A pesar de ello, la evidencia disponible sobre la durabilidad real del bypass y sus resultados a largo plazo continúa siendo limitada, con series relativamente pequeñas y seguimientos heterogéneos.

Murana et al. presentan un estudio retrospectivo unicéntrico que incluye 161 pacientes tratados entre 2005 y 2025 mediante TEVAR asociado a bypass carótido-subclavio izquierdo. La cohorte incluyó tanto procedimientos electivos como urgentes, representando estos últimos un 22,3% de la muestra. El objetivo principal fue analizar la supervivencia, la permeabilidad del bypass y la necesidad de reintervenciones durante el seguimiento. Todos los pacientes fueron evaluados mediante angio-TC seriada, con seguimiento mediano de 33 meses. Los autores realizaron además un análisis comparativo entre pacientes electivos y urgentes.

Los resultados son especialmente relevantes por la excelente durabilidad observada. La mortalidad hospitalaria global fue del 3,7%, sin diferencias significativas entre procedimientos electivos y urgentes. La incidencia de ictus fue baja (1,8%), aunque con tendencia a ser mayor en el grupo urgente. Las complicaciones directamente relacionadas con el bypass aparecieron en el 7,4% de los casos e incluyeron parálisis recurrencial, lesiones del plexo braquial, hematomas cervicales y dos trombosis del bypass. La permeabilidad global del bypass durante el seguimiento alcanzó el 97,4%, con una permeabilidad estimada a 5 años del 99%. La supervivencia a 5 años fue del 87,4% y la libertad de reintervención del 88,5%.

Los autores concluyen que el bypass carótido-subclavio continúa siendo una técnica segura, eficaz y extraordinariamente duradera, incluso en escenarios urgentes.

COMENTARIO:

El principal valor de este trabajo reside en aportar evidencia sólida sobre la durabilidad del bypass carótido-subclavio en la práctica clínica real. En una época marcada por el desarrollo acelerado de soluciones endovasculares complejas, resulta especialmente interesante comprobar que una técnica “clásica” continúa ofreciendo resultados excelentes, con permeabilidades difícilmente mejorables y una tasa muy baja de reintervenciones relacionadas con el injerto.

Es cierto que el panorama actual está cambiando rápidamente. La aparición de endoprótesis torácicas con rama o fenestración para preservar la arteria subclavia izquierda está modificando el abordaje del TEVAR en zona 2. Entre estas plataformas, Castor® fue una de las primeras endoprótesis ramificadas disponibles clínicamente para este escenario y su desarrollo ha sido seguido por dispositivos posteriores, como Cratos®, concebida como una evolución tecnológica de la plataforma inicial. Por su parte, la Gore TAG Thoracic Branch Endoprosthesis (TBE)® ha supuesto un avance relevante, especialmente en el contexto estadounidense, al ofrecer una solución off-the-shelf aprobada por la FDA para el tratamiento endovascular con preservación de una rama supraórtica. No obstante, su utilización debe interpretarse con prudencia, ya que recientemente se ha comunicado una alerta de seguridad relacionada con el componente de rama lateral, por episodios de separación del catéter durante el uso clínico.

Estos datos no invalidan el papel de las endoprótesis ramificadas, pero sí recuerdan que la innovación tecnológica necesita tiempo, seguimiento y experiencia acumulada antes de desplazar por completo a técnicas quirúrgicas consolidadas. Los resultados iniciales de los dispositivos endovasculares son prometedores, con altas tasas de éxito técnico y una progresiva ampliación de indicaciones. Sin embargo, siguen existiendo limitaciones anatómicas, problemas de disponibilidad, curvas de aprendizaje y complicaciones específicas, entre ellas ictus, endofugas, oclusión de rama, dificultades de canulación y eventos relacionados con los sistemas de liberación.

No obstante, conviene interpretar esta evolución tecnológica con cierto equilibrio. Las soluciones completamente endovasculares requieren disponibilidad inmediata de dispositivos, planificación avanzada, experiencia específica y anatomías favorables. En la práctica clínica diaria, especialmente en escenarios urgentes o en centros sin acceso inmediato a determinados dispositivos, el bypass carótido-subclavio continúa siendo una herramienta extremadamente versátil, reproducible y eficaz. Además, permite simplificar procedimientos complejos, reducir el número de ramas o fenestraciones y mantener estrategias híbridas muy competitivas desde el punto de vista de resultados clínicos.

Precisamente ahí radica probablemente el mensaje más importante del artículo: la irrupción de nuevas tecnologías no debe interpretarse como la desaparición del bypass quirúrgico, sino como una ampliación del arsenal terapéutico. Los centros con mayor experiencia en patología aórtica probablemente serán aquellos capaces de individualizar cada caso y combinar ambas estrategias según el contexto anatómico, clínico y logístico. Mientras las endoprótesis ramificadas continúan consolidando sus resultados, ampliando su disponibilidad y acumulando evidencia de seguimiento, el bypass carótido-subclavio sigue demostrando una excelente durabilidad y mantiene un papel fundamental en el tratamiento híbrido de la aorta torácica.

REFERENCIA:

Murana G, Nocera C, Di Marco L, Buia F, Garofalo R, Aksit G, et al. Long-Term Outcomes and Patency of Left Carotid-Subclavian Bypass in Thoracic Endovascular Aortic Repair. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;67(11):ezaf391. doi:10.1093/ejcts/ezaf391.