La innovación forma parte de la esencia de la cardiología intervencionista y de la cirugía cardiovascular. Ambas han progresado gracias a profesionales capaces de desafiar límites técnicos aparentemente infranqueables y de encontrar soluciones para pacientes que, en otro tiempo, simplemente no habrían tenido opciones terapéuticas. Desgraciadamente y, a este efecto, el trabajo “Transcatheter aortic valve-in-mechanical valve replacement: a first-in-human study” marca un hito más criticable que loable.
Los autores describen la primera experiencia de implante exitoso de válvulas transcatéter dentro de prótesis mecánicas. De hecho, el trabajo recoge una experiencia preclínica con cerdos y 3 casos en pacientes. En ninguno de ellos se aportan datos clínicos que justificasen una situación clínica extraordinariamente compleja que motivase su rechazo para cirugía por un riesgo considerado inasumible. Y es que este aspecto conviene subrayarlo desde el principio: aunque no puede ponerse en entredicho el buen criterio de sus clínicos responsables, el trabajo no proporciona datos suficientes para justificar de forma razonable la alternativa planteada frente a una cirugía convencional (si fue rechazado en su centro de origen, si la decisión procedió de un Heart-Team, si se planteó la derivación a otro centro con mejores resultados o más capacidad, si se consideraron segundas opiniones de cirujanos de referencia nacional, etc.)
A la anterior reflexión, se le suman otra serie de críticas. Más allá del éxito clínico de los procedimientos, resulta especialmente destacable que la experiencia atesorada con 9 modelos animales en cerdos fuera suficiente como para emprender un abordaje fuera de toda recomendación clínica. Y es que, el trabajo trata de disfrazar una falsa falta de improvisación indicando que estuvo precedido por una cuidadosa fase de experimentación preclínica, incluyendo modelos animales y simulaciones específicas destinadas a comprender la viabilidad técnica, la interacción entre la prótesis mecánica y la válvula transcatéter, así como los potenciales riesgos del procedimiento, como la necesidad de captura (y las consecuencias de no hacerlo) del material protésico embolizado. En una época en la que la innovación parece avanzar a veces más deprisa que la reflexión, este trabajo vuelve a ilustrar el riesgo de priorizar la factibilidad técnica y el impacto de una comunicación precoz sobre una reflexión clínica más reposada acerca de la indicación, la proporcionalidad y la seguridad del procedimiento. La experiencia de 9 casos en cerdos no parece experiencia suficiente para acometer un procedimiento por primera vez en cualquier ser humano.
Por otro lado, la historia reciente del intervencionismo estructural nos obliga a mirar más allá de los casos individuales. Porque el debate que suscita este artículo no está relacionado con los pacientes tratados. No vamos a poner en duda que eran exactamente los pacientes en los que una estrategia de este tipo debía intentarse. El debate tiene que ver con lo que ocurre después de este tipo de publicaciones.
La experiencia nos ha enseñado que las indicaciones de muchas tecnologías rara vez permanecen donde nacieron. El TAVI constituye probablemente el mejor ejemplo. Inicialmente reservado para pacientes inoperables o con riesgo quirúrgico prohibitivo, pasó posteriormente al alto riesgo, después al riesgo intermedio y finalmente al bajo riesgo. Cada paso estuvo respaldado por una saturación de la evidencia disponible en un mismo sentido, cada vez con menor rigor de diseño e interpretación. Pero también estuvo acompañado de un fenómeno difícil de ignorar: cada vez que se adquiría experiencia suficiente con la tecnología, la tentación de explorar nuevas fronteras se volvía prácticamente inevitable. Y así, hoy nos vemos discutiendo el TAVI en pacientes asintomáticos, en pacientes con estenosis moderada y disfunción ventricular, en válvulas bicúspides o en poblaciones cada vez más jóvenes. Muchas de estas indicaciones podrán terminar demostrando su utilidad. Otras quizá no. Lo que es inadmisible es darlas por válidas por el mero hecho de ser factibles, darlas por sentadas en base a un soporte de evidencia insuficiente y, sobre todo, darlas de superiores cuando existe una alternativa de tratamiento consolidada desarrollada tras años de experiencia, investigación y seguimiento.
Por ello, la pregunta no es si estos pacientes debían recibir un implante valve-in-mechanical valve. La pregunta es si dentro de diez años seguiremos considerando esta estrategia como una solución extraordinaria para pacientes extraordinarios o si la experiencia acumulada acabará desplazando progresivamente principios como que, el necesario control del material embolizado debería ser fundamental para plantear el procedimiento. Visto de esta manera, resulta inevitable no recordar a Groucho Marx. «Estos son mis principios. Si no le gustan, tengo otros.» Lo mismo pasa con las indicaciones y los buenos principios de la práctica quirúrgica o intervencionista.
COMENTARIO:
Trabajos como este deben interpretarse con equilibrio. Merecen de una admiración prudente por la valentía (sobre todo de los pacientes que consienten estos procedimientos) para abrir nuevas alternativas de tratamiento. Pero también merecen una reflexión crítica sobre el lugar que deben ocupar dentro de la evidencia y la relevancia clínica.
La innovación transforma la medicina cuando ofrece soluciones donde antes no existían. El riesgo aparece cuando el éxito de esas soluciones nos lleva a olvidar por qué fueron concebidas. Y la distancia entre la heroicidad/innovación y la negligencia puede ser una delgada línea. Sirva este comentario como llamada a la cordura, aunque, como los fragmentos de las valvas de las prótesis mecánicas, no sepamos donde se encuentra en nuestros días.
REFERENCIA:
Amat-Santos IJ, Real C, Galán-Arriola C, Diz-Díaz J, Párraga R, Pérez-Camargo D, et al. Transcatheter aortic valve-in-mechanical valve replacement: a first-in-human study. Eur Heart J. 2026 May 5;47(17):2107-2109. doi: 10.1093/eurheartj/ehag019.
