La enfermedad polivalvular representa uno de los mayores retos del equipo cardiológico moderno. La combinación más frecuente entre válvulas izquierdas es la estenosis aórtica con afectación mitral concomitante, presente en aproximadamente el 10% de los pacientes con estenosis aórtica severa. La interacción hemodinámica entre ambas valvulopatías es especialmente deletérea: la estenosis mitral limita el gasto anterógrado y puede enmascararse o descompensarse al aliviar la obstrucción aórtica, ya que el aumento del volumen anterógrado tras el TAVI eleva el gradiente transmitral a través de una válvula calcificada con un orificio fijo. 

Hasta hace pocos años, la cirugía doble valvular (DVS), que combina la sustitución valvular aórtica quirúrgica con la sustitución de la válvula mitral, era el único tratamiento posible para estos pacientes. El auge del TAVI ha abierto un debate: ¿qué ocurre cuando se trata únicamente la válvula aórtica y se deja la estenosis mitral sin abordar? La escasez de dispositivos transcatéter mitrales efectivos para la estenosis degenerativa ha convertido el implante valvular aórtico trasncatéter aislado (I-TAVR) en una solución habitual en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Los datos a largo plazo sobre la eficacia y durabilidad de esta estrategia son escasos, lo que justifica el trabajo analizado. 

Tagliafierro et al. realizaron un análisis retrospectivo de pacientes atendidos en un único centro entre 2015 y 2024 con estenosis aórtica severa y estenosis mitral al menos moderada, divididos en dos grupos: DVS (n = 97) frente a I-TAVR (n = 129). Se excluyeron los candidatos a reparación o sustitución mitral transcatéter y los pacientes con indicación de tratamiento concomitante sobre la válvula tricúspide o coronaria. Mediante análisis de propensiones basado en 12 covariables clínicas relevantes se emparejaron 43 pares comparables. Los criterios de valoración primarios fueron la mortalidad perioperatoria, el ictus y los reingresos por insuficiencia cardíaca; los secundarios incluyeron los mismos desenlaces a 1, 3 y 5 años y la función valvular postoperatoria. Para el análisis de reingresos recurrentes se empleó el modelo marginal de Cox de Wei-Lin-Weissfeld. 

Antes del emparejamiento, los pacientes sometidos a I-TAVR eran significativamente mayores (mediana de 80 frente a 73 años; p < 0,001) y presentaban mayor comorbilidad, mientras que en el grupo DVS predominaban la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca, las arritmias y la cirugía cardíaca previa. Tras el emparejamiento, los grupos quedaron equilibrados en todas las variables. El hallazgo principal fue que, a pesar de la mayor invasividad de la cirugía, no existieron diferencias significativas en la mortalidad perioperatoria ni en la tasa de ictus entre ambas estrategias. Sin embargo, la tasa acumulada de reingresos por insuficiencia cardíaca fue significativamente mayor en los pacientes con I-TAVR durante todo el seguimiento (p = 0,006 en población emparejada). Las tasas de reingreso a 1, 3 y 5 años en la población emparejada fueron del 0,0%, 0,0% y 6,0% en el grupo DVS frente al 7,2%, 29,6% y 52,2% en el grupo I-TAVR. En el análisis multivariable, la I-TAVR fue un predictor independiente de reingresos por insuficiencia cardíaca (p = 0,042). Los autores concluyen que en pacientes con estenosis aórtica severa y estenosis mitral al menos moderada, tratar únicamente la válvula aórtica con una TAVI es un predictor independiente de mayor tasa de reingresos por insuficiencia cardíaca, y que la DVS debe considerarse la estrategia preferente en aquellos pacientes que tengan un riesgo quirúrgico asumible. 

COMENTARIO: 

Este trabajo aborda una realidad clínica cotidiana e incómoda para el Heart Team: el paciente anciano de alto riesgo quirúrgico, con doble estenosis valvular sin una opción transcatéter completa. Lo más relevante no es simplemente que la DVS sea superior a la I-TAVR, algo intuitivamente esperable al dejar una valvulpatía sin tratar, sino que incluso pacientes con estenosis mitral moderada en el momento de la TAVI pueden progresar hacia una obstrucción hemodinámicamente significativa durante el seguimiento. Y esto tiene una explicación fisiopatológica clara; al aliviar la obstrucción aórtica se aumenta el volumen anterógrado, que al atravesar una válvula mitral calcificada con un orificio fijo eleva el gradiente transmitral. El hallazgo de que las tasas de reingreso por insuficiencia cardíaca a 5 años superan el 50% en la I-TAVR frente al 6% en la DVS debería hacer reflexionar a quienes consideran la I-TAVR como una solución duradera. 

El debate sobre cómo abordar la enfermedad polivalvular está en plena efervescencia. El Heart Valve Collaboratory publicó en 2025 en JACC (Zaid et al.) un documento de consenso que sintetiza los principales interrogantes sobre la combinación de estenosis aórtica con valvulopatía mitral concomitante, destacando la falta de recomendaciones basadas en evidencia sobre el momento óptimo y la secuenciación de intervenciones. Se propone comparar el abordaje escalonado: TAVI seguida de reparación mitral transcatéter (TEER) o sustitución transcatéter mitral (TMVR) en un segundo tiempo, frente al tratamiento simultáneo o “one-stop”. Esta estrategia escalonada resulta atractiva en pacientes inoperables, pero para la estenosis mitral degenerativa (el modelo del estudio que comentamos) presenta un problema fundamental: ausencia de dispositivos mitrales transcatéter de uso generalizado para este tipo de patología, con su uso escaso y “off-label”. 

Desde la perspectiva del cirujano, el estudio invita a otra reflexión interesante: la posibilidad de plantear estrategias híbridas. En pacientes seleccionados de riesgo intermedio-alto, una opción atractiva sería realizar primero el TAVI para abordar la válvula aórtica sin circulación extracorpórea, y reservar la cirugía mitral para un segundo tiempo con tiempos de isquemia considerablemente reducidos. Aunque los datos sobre esta estrategia son anecdóticos, el desarrollo creciente de los dispositivos transcatéter y la experiencia acumulada de los equipos valvulares podrían hacer viable este tipo de abordaje secuencial para pacientes con riesgo quirúrgico elevado pero en quienes la estenosis mitral no admite un tratamiento transcatéter definitivo. En el trabajo de Tagliafierro et al., la ausencia total de diferencias en mortalidad perioperatoria y en tasa de ictus entre los grupos, a pesar de que la DVS implica circulación extracorpórea, parada cardíaca y una intervención sobre dos válvulas, refuerza la idea de que, en centros expertos y con una selección cuidadosa del paciente, la cirugía doble valvular sigue siendo un procedimiento con una seguridad perioperatoria aceptable. 

No obstante, el trabajo presenta las limitaciones inherentes a todo estudio retrospectivo unicéntrico. El tamaño muestral tras el emparejamiento queda reducido a 43 pares, lo que limita la potencia estadística. La clasificación etiológica detallada de la estenosis mitral no estaba sistemáticamente disponible, y la mediana de seguimiento es inferior a 2 años en las cohortes emparejadas, por lo que las estimaciones a 5 años deben manejarse con prudencia. Por último, la ausencia de dispositivos de TMVR comercialmente disponibles durante el periodo estudiado significa que los resultados podrían modificarse en el futuro si los nuevos dispositivos demuestran eficacia en este contexto. Con todas estas limitaciones, los datos que nos aporta este trabajo son un punto de partida sólido para lo que esperamos sean estudios aleatorizados y multicéntricos en esta población tan compleja. 

REFERENCIA: 

Tagliafierro M, Kanade R, Kirilina D, Mitchell W, Ott N, Kitada Y et al. Double Valve Surgery Reduces Heart Failure Readmissions Compared to Isolated Transcatheter Aortic Valve Replacement in High-Grade Multivalvular Stenosis. Eur J Cardiothorac Surg. 2026;68(3):ezag102. doi: 10.1093/ejcts/ezag102