La cirugía de reparación mitral mínimamente invasiva (MIMVR) por minitoracotomía anterior derecha se ha convertido en el patrón de referencia en centros experimentados gracias a sus ventajas cosméticas, la reducción del trauma quirúrgico y el acortamiento de los tiempos de estancia intrahospitalaria. Respecto a la cardioplejia ideal en este escenario, se aboga por aquellas soluciones que, con una sola dosis, ofrezcan una protección miocárdica prolongada y segura. El objetivo de este estudio consistió en comparar las soluciones Custodiol y Del Nido con respecto al daño miocárdico medido mediante seriación enzimática y los eventos ocurridos en el postoperatorio inmediato de la MIMVR. 

Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo en un solo centro con 2490 pacientes intervenidos entre 2014 y 2025. Se emplearon unos criterios de inclusión muy estrictos para que la cohorte fuera lo más homogénea posible a la hora de hacer las mediciones de la movilización analítica de marcadores de daño miocárdico. Los criterios de exclusión fueron: sustitución valvular mitral, endocarditis infecciosa, cirugía cardíaca previa, insuficiencia mitral con mecanismo diferente al prolapso (mecanismo de Carpentier tipo II), procedimientos concomitantes, redosificación de cardioplejia, intentos múltiples de reparación en el mismo acto, infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos y cirugía urgente. 

Tras las exclusiones, se realizó un emparejamiento por puntuación de propensión 1:1 resultando en una muestra final de 778 casos (389 por grupo). Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico, utilizando idénticos protocolos y el mismo abordaje (minitoracotomía anterior derecha con canulación femoral abierta o percutánea). La selección de la cardioplejia dependió de la época: en el año 2021, el servicio cambió su protocolo de rutina de Custodiol a Del Nido. 

El objetivo primario fue la calidad de la protección miocárdica, determinada por las mediciones de CK y CK-MB tras la cirugía. El objetivo secundario analizó las arritmias ventriculares tras el despinzado aórtico que requirieron cardioversión intraoperatoria.  La cardioplejia Del Nido se asoció con niveles postoperatorios significativamente más bajos de CK y CK-MB, especialmente en las primeras 24 horas (p < 0,001). Del Nido también mostró una menor necesidad de soporte inotrópico a las 6 horas, niveles de sodio perioperatorios más altos y menos episodios de fibrilación ventricular tras el despinzado aórtico (p < 0,001). Las complicaciones mayores y la mortalidad a 30 días (0% en ambos grupos) fueron similares. 

Los autores concluyen que Del Nido proporciona una protección miocárdica superior basada en los marcadores de daño miocárdico y una menor incidencia de arritmias tras despinzado aórtico, con resultados clínicos globales equiparables. Por ello, la consideran la solución de elección de dosis única para MIMVR de baja complejidad. 

COMENTARIO: 

En este artículo se pueden desgranar varios puntos de gran interés sobre un procedimiento que cada vez gana más peso en nuestros servicios y que representa el presente continuo de la especialidad: el abordaje mínimamente invasivo.  

El núcleo del debate se centra en un aspecto crítico: la cardioprotección durante el periodo de isquemia. El estudio compara dos soluciones ampliamente utilizadas en el día a día cuya principal ventaja compartida es la administración en dosis única. Este detalle es fundamental, ya que la monodosificación resta complejidad técnica y evita interrupciones en una cirugía que, de por sí, es más exigente para el cirujano que la esternotomía media. 

Haciendo un breve repaso de las características de ambas soluciones: 

• Del Nido: concebida inicialmente para la población pediátrica, es una solución de base cristaloide combinada con sangre autóloga en una proporción 4:1. Actúa mediante una parada por despolarización celular (rica en potasio) pero amortiguada por la lidocaína (bloqueador de canales de sodio). Ofrece una protección efectiva de hasta 90 minutos con una sola dosis. 

• Custodiol (HTK): es una solución 100% cristaloide de tipo intracelular. A diferencia de las tradicionales, produce la parada cardíaca por hiperpolarización de la membrana miocárdica debido a su bajo contenido en sodio y calcio. Su gran baza es que ofrece una ventana de isquemia segura de hasta 3 horas con una única infusión. Como contrapartida, históricamente se ha asociado a una mayor incidencia de arritmias ventriculares tras el desclampaje y, por el gran volumen requerido para su infusión (en torno a 2 litros) se asocia a hiponatremia dilucional. 

Los resultados presentados por Greve et al. son claros y posicionan a Del Nido como una estrategia que genera menor daño miocárdico directo, reflejado en curvas de CK y CK-MB notablemente más bajas en las primeras 12-24 horas postoperatorias (diferencias que se diluyen pasadas las 24 horas). Asimismo, los pacientes del grupo Del Nido requirieron menor soporte inotrópico inicial y mantuvieron niveles de natremia más estables. 

A pesar de estas llamativas diferencias enzimáticas y metabólicas en las primeras horas, los autores dejan claro que estas no influyeron en la morbimortalidad a 30 días, la cual fue idéntica en ambos brazos (0%). 

La mejor dinámica enzimática de Del Nido puede explicarse, en parte, por ese componente de sangre 4:1 que aporta cierta capacidad transportadora de oxígeno y amortiguadora (buffer) a los tejidos durante la isquemia miocárdica. No obstante, debemos recordar que, si el tiempo de isquemia supera los 90 minutos, es mandatorio administrar una dosis de recuerdo. Otra ventaja práctica no despreciable de Del Nido es su coste/eficiencia, dado que puede prepararse de forma magistral en la farmacia hospitalaria, a diferencia del Custodiol, que es un producto comercializado listo para usar de mayor coste. 

Desde el punto de vista metodológico, el trabajo tiene solidez. Nos encontramos ante uno de los estudios más grandes sobre cardioplejias publicados hasta la fecha en el ámbito de la cirugía mínimamente invasiva (778 pacientes tras el emparejamiento). El uso de ajuste por análisis de propensiones aporta al estudio un gran valor al reducir los sesgos de selección inherentes a un estudio retrospectivo. 

Sin embargo, al analizar las limitaciones, debemos ser críticos con la aplicabilidad de estos resultados en la práctica diaria. Los criterios de exclusión quirúrgicos fueron tan estrictos que redujeron la muestra a un escenario ideal: reparaciones mitrales programadas, exclusivas de prolapsos (Carpentier II), con un solo pinzado aórtico y sin necesidad de dosis de recuerdo. Al dejar fuera los casos complejos, urgentes o de alto riesgo, los resultados son el reflejo de un escenario muy controlado. 

Ya para terminar, el estudio demuestra que la cardioplejia Del Nido es una opción excelente y probablemente preferible para la MIMVR de baja complejidad. El reto clínico sigue estando en demostrar si esta ventaja se mantiene cuando el cirujano se enfrenta a tiempos de isquemia miocárdica prolongados y anatomías mitrales más complejas. 

REFERENCIA: 

Greve D, Akansel S, Holler J, Dini M, Miskinyte E, Hinkov H, et al. Custodiol Versus Del Nido Cardioplegia in Minimally Invasive Mitral Valve Repair-a Propensity Score-Matched Study. Interdiscip CardioVasc Thorac Surg. 2026; doi: 10.1093/icvts/ivag074.