La insuficiencia tricúspide (IT) concomitante es una patología común en pacientes con estenosis aórtica (EA) severa. Pese a que carecemos de evidencia sólida respecto a su manejo, las guías de práctica clínica recomiendan su reparación conjunta en la cirugía valvular izquierda en casos de IT moderada (nivel de evidencia clase IIa) o severa (nivel de evidencia clase I). El remplazo valvular aórtico por vía percutánea (TAVI) es una técnica en auge en los últimos años debido a sus excelentes resultados, sobre todo en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, debido a la escasa evidencia actual de las técnicas percutáneas tricuspídeas, cuando se remite a un paciente a TAVI se pierde la oportunidad de reparar la IT de forma simultánea en la mayoría de las ocasiones. El objetivo de este estudio es analizar los resultados a largo plazo de pacientes con y sin IT sometidos a TAVI en un centro, identificando qué subgrupos se beneficiarían más de una cirugía combinada tradicional frente a un TAVI aislado.
Para ello se realizó un estudio observacional y retrospectivo en el que se que analizaron los pacientes sometidos al implante de TAVI en la Universidad de Michigan entre 2012 y 2022, seleccionando a aquellos que contaban con ecocardiogramas completos antes y después del procedimiento. La IT basal se clasificó en cuatro grados (ausente, leve, moderada y severa) y se establecieron dos comparaciones principales: el grupo con cualquier grado de insuficiencia frente al que no la padecía; y el grupo con afectación moderada-severa frente al de grado leve o ausente. Los objetivos principales que se evaluaron a largo plazo fueron la evolución del grado de la IT y la mortalidad tardía. Finalmente, tras realizar comparaciones univariables mediante pruebas de Chi-cuadrado y de Wilcoxon, el impacto real en la supervivencia se determinó con un análisis de tiempo hasta el evento y un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox.
La cohorte incluyó a 1668 pacientes, de los cuales el 55% presentaba IT (64% leve, 28% moderada y 8% severa). Los pacientes de este grupo eran ligeramente mayores, presentaban más comorbilidades y un porcentaje mayor de mujeres que aquellos con función valvular normal. Si bien el procedimiento de TAVI presentó excelentes resultados, con tasas muy bajas de complicaciones, la valvulopatía derecha persistió en el 70% de los afectados y un 30% de quienes no la padecían, la desarrollaron de forma tardía, requiriendo intervención posterior únicamente 15 pacientes (0,9%). Se realizó un subanálisis del grupo de pacientes con IT moderada-severa, ya que son los que tendrían potencial indicación de reparación en el caso de sustitución valvular aórtica quirúrgica. Se observó que, en los pacientes de este grupo, la IT persistió o empeoró en el 47% de los casos, mientras que en el 14% se resolvió por completo sin necesidad de intervención sobre la misma. En términos de supervivencia global, la presencia de una IT moderada o severa antes de la intervención redujo drásticamente la mediana de tiempo de supervivencia a 39 meses, frente a los 62 meses del grupo con afectación leve o ausente. Este impacto negativo se confirmó mediante un análisis de sensibilidad tanto en el grupo de alto riesgo como en el de bajo riesgo por separado. De hecho, tras aislar estadísticamente el peso de otras comorbilidades, padecer una IT moderada o severa demostró ser un predictor independiente de mortalidad, aumentando el riesgo de muerte a largo plazo en un 39% (p = 0,004).
Los autores concluyen que en un porcentaje no desdeñable de pacientes la IT no mejora tras la TAVI y que la presencia de una IT moderada-severa acorta la supervivencia a largo plazo. Por tanto, ante la falta de técnicas transcatéter tricuspídeas universalmente fiables, esta afectación concomitante debe ser un factor clave a la hora de elegir entre el abordaje por catéter de la válvula aórtica y la cirugía convencional asociada a reparación valvular tricuspídea.
COMENTARIO:
Se trata de un estudio observacional unicéntrico que abarca a una cohorte amplia de pacientes sometidos a TAVI. La presencia de IT concurrente fue prevalente y en un porcentaje importante de los casos, no se resolvió tras el reemplazo valvular. La IT fue de grado moderado o severo en el 20% de los pacientes y en casi la mitad de ellos la valvulopatía no mejoró tras la intervención valvular aórtica. Se demostró que los pacientes que presentan IT moderada-severa antes de la TAVI presentan menor supervivencia que aquellos que tienen grados menores de IT. Sin embargo, no se demostraron diferencias estadísticamente significativas en mortalidad al comparar a los pacientes en quienes la IT se resolvió por completo post-TAVI frente a aquellos en quienes se mantuvo o progresó.
Cabe destacar que en todos los casos la IT era de etiología funcional. La base fisiopatológica radica en que la elevación de la postcarga en la estenosis aórtica severa induce un aumento de las presiones pulmonares y, eventualmente, una sobrecarga de las cavidades derechas. Aunque teóricamente se esperaría que la corrección de la causa primaria redujera las presiones pulmonares y corrigiera la IT, esto no ocurrió en casi la mitad de la cohorte. Esto se explica porque el perfil habitual de los pacientes que se remiten a TAVI suele ser complejo, con años de evolución de la valvulopatía, lo que cronifica la sobrecarga derecha y la hipertensión pulmonar haciéndolas irreversibles. La influencia de la IT sobre la mortalidad continúa siendo objeto de debate. No queda claro si el peor pronóstico de estos pacientes se debe a la disfunción valvular per sé o a la irreversibilidad de las alteraciones estructurales cardiopulmonares que la originan. Hay evidencia que demuestra que la medición cuantitativa de las presiones pulmonares, la reversibilidad de la hipertensión pulmonar, o los parámetros de función de ventrículo derecho (como el TAPSE o el strain) son mejores predictores de mortalidad a largo plazo que el grado de IT de forma aislada.
Por otra parte, las técnicas de reparación percutánea para la válvula tricúspide aún están poco extendidas y carecen de evidencia robusta a largo plazo. Por ello, podríamos aventurar que, en pacientes de bajo riesgo quirúrgico con EA severa e IT significativa, la intervención quirúrgica combinada se perfila como la opción más apropiada. Sin embargo, y sin voluntad de caer en la demagogia, este estudio sólo señala que los pacientes con una valvulopatía residual tras la corrección de la otra con el TAVI, tienen peor pronóstico. De igual forma que la evidencia ha demostrado que la reparación percutánea de la IT carece de impacto sobre la supervivencia, también ha sido difícil demostrar que el impacto de la cirugía sea diferente. Además, en el propio trabajo, no se produjeron diferencias en supervivencia entre pacientes en los que la IT se corrigió espontáneamente y en los que no.
Todo ello nos lleva a que, este estudio, refuerza la importancia de la individualización en la toma de decisiones en este tipo de pacientes a través de un equipo multidisciplinar. Aunque carecemos de evidencia suficiente para que la IT por sí sola pueda dictar la estrategia a seguir con el tratamiento de la valvulopatía aórtica, los hallazgos demuestran que es un factor crítico a considerar, especialmente en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Aun así, considero que sería de gran interés desarrollar estudios futuros que analicen el impacto de la reversibilidad de las presiones pulmonares y la función del ventrículo derecho sobre el pronóstico de estos pacientes, permitiendo establecer escalas de riesgo pronósticas más precisas para optimizar la toma de decisiones.
REFERENCIA:
Carducci J, Fu W, Wagner C, Proebstle J, Woodford J, Green C, et al. Worse survival in transcatheter aortic valve replacement with untreated tricuspid regurgitation: Implications for surgical intervention. J Thorac Cardiovasc Surg. 2026 May;171(5):1049-1056. doi: 10.1016/j.jtcvs.2025.11.026. Epub 2025 Dec 19. PMID: 41422881.
