La pericardiectomía es el tratamiento definitivo de la pericarditis constrictiva, pero dos cuestiones técnicas han permanecido sin resolver durante décadas: la extensión óptima de la resección pericárdica y el papel de la circulación extracorpórea (CEC). El grupo de la Cleveland Clinic aborda ambas preguntas en este estudio observacional retrospectivo, publicado en Annals of Thoracic Surgery, con la mayor cohorte publicada hasta la fecha.

Se analizaron 534 pacientes consecutivos intervenidos entre 2000 y 2022, de los cuales 425 fueron sometidos a pericardiectomía radical y 109 a pericardiectomía parcial. La etiología predominante fue idiopática o vírica (64%), seguida de postcardiotomía (25%), posradioterapia (6%) y miscelánea (5%). Para minimizar el sesgo de selección, se realizó un emparejamiento por puntuación de propensión que resultó en 89 pares bien equilibrados, sobre los que se realizaron las comparaciones principales de resultados.

Los resultados hemodinámicos, de morbimortalidad y supervivencia a largo plazo favorecieron de forma consistente a la pericardiectomía radical:

• Hemodinámica: el índice cardíaco aumentó 1,24 L/min/m² tras la resección radical frente a 0,56 L/min/m² tras la parcial (p < 0,001), y la presión venosa central descendió 12 mmHg frente a 4,8 mmHg (p < 0,001).
• Mortalidad operatoria: 3,4% en el grupo radical frente a 17% en el parcial (p = 0,003), diferencia clínica y estadísticamente relevante.
• Supervivencia a 10 años: 62% frente a 23% (hazard ratio ajustado por propensión = 3,1; IC 95% = 2,1–4,6), con diferencias significativas tanto en la fase precoz como en la tardía.

Respecto a la CEC, su uso se asoció a mayor necesidad de transfusión y reintervención por sangrado, pero sin impacto significativo en la supervivencia. En el análisis comparativo de pericardiectomía radical con y sin CEC, los pacientes operados con CEC presentaban peor situación hemodinámica preoperatoria y menores niveles de lactato intraoperatorio, lo que sugiere que la CEC proporciona una plataforma más segura en los casos de mayor complejidad.

Los autores adoptan una filosofía oncológica en su abordaje: resecar todo el pericardio enfermo, incluyendo tejido calcificado y cicatricial, con el fin de prevenir la reaparición de la constricción. Esta estrategia, que ha ganado terreno progresivamente en su institución (pasando del 60% al 95% de uso durante el período estudiado), queda respaldada por los datos presentados. La mortalidad del 3,4% en el grupo radical es inferior a la reportada en metaanálisis previos (6,9%) y en series históricas de centros de referencia.

Desde el punto de vista de la CEC, el estudio aporta datos tranquilizadores: su uso rutinario para facilitar la resección posterior completa no conlleva un incremento de la mortalidad y puede ser especialmente beneficioso en pacientes con constricción severa. Esta postura coincide con la del ACC Expert Consensus Statement de 2025, aunque diverge parcialmente de las Guías ESC 2025, que no recomiendan su uso rutinario.

Este estudio, el más amplio publicado hasta la fecha en esta materia, consolida la pericardiectomía radical como estándar de referencia en el tratamiento quirúrgico de la pericarditis constrictiva. Sus resultados son especialmente relevantes para los cirujanos cardiovasculares, ya que demuestran que una resección más agresiva (apoyada en CEC cuando sea necesario) no solo es segura, sino que ofrece ventajas hemodinámicas y de supervivencia sustanciales frente a la resección parcial. La etiología sigue siendo el principal determinante pronóstico a largo plazo, siendo los pacientes posradioterapia el grupo de mayor riesgo y de peor pronóstico

COMENTARIO:

Antes de comenzar el comentario crítico sobre el estudio que presentamos, destacaría con especial entusiasmo, de cara a su planteamiento en nuestra práctica habitual, que la pericardiectomía radical debe ser nuestra elección estándar a la hora de abordar quirúrgicamente a estos pacientes. Consiste en la extirpación completa del pericardio, incluyendo tanto su cara diafragmática como la posterior, esqueletizando y preservando ambos nervios frénicos, lo que demuestra su superioridad tanto en mortalidad como en calidad de vida a largo plazo en comparación con la pericardiectomía parcial (tradicionalmente anterior y hasta ambos nervios frénicos).

Este estudio constituye una de las series con mayor tamaño muestral y una metodología notable, lo que le confiere un peso estadístico destacable. Sin embargo, presenta ciertas limitaciones relevantes que merecen consideración antes de extrapolar sus conclusiones a la práctica clínica habitual.

En un primer nivel, cabe señalar que el estudio realiza un emparejamiento por puntuación de propensión para intentar equiparar las variables preoperatorias y analizar ambos grupos de manera adecuada. Sin embargo, existe una diferencia de supervivencia llamativamente sustancial entre el grupo de pericardiectomía radical y el de pericardiectomía parcial, que podría deberse a la decisión intraoperatoria (no evaluada) de abandonar la resección completa ante situaciones de alto riesgo, o incluso de complicaciones intraoperatorias. Los datos de mortalidad temprana, especialmente elevados en este grupo, influirían en la obtención de los resultados.

En segundo término, la heterogeneidad en la definición de resección radical, la utilización de CEC en pacientes con cirugías concomitantes y el hecho de que el estudio haya sido realizado en un centro único de alto volumen (con una evolución evidente en la técnica quirúrgica y su abordaje a lo largo del período analizado), condicionan en cierta medida su validez externa.

Respecto a la utilización de la CEC, los autores reconocen que históricamente fue empleada como rescate en situaciones de riesgo y que actualmente se utiliza de forma rutinaria, por lo que mezclar ambas indicaciones bajo la misma variable limita las conclusiones. Por último, el seguimiento no incluye datos funcionales ni de calidad de vida de los pacientes estudiados, lo que también limita la valoración clínica de los resultados.

Como ya se ha señalado previamente en este blog, no existen pautas claramente definidas respecto al manejo quirúrgico de la pericarditis constrictiva. Aunque la evidencia muestra con mayor solidez un beneficio del uso de la pericardiectomía radical frente a la parcial, persiste controversia en torno al uso de la CEC.

No obstante, como conclusión, este estudio representa la evidencia observacional más robusta disponible hasta la fecha a favor de la pericardiectomía radical con soporte mecánico mediante CEC y, aunque con ciertas limitaciones, puede suponer un cambio en la mentalidad de actuación tradicional de nuestros servicios.

REFERENCIA:

Koprivanac M, Bauza K, Smedira N, Pettersson G, Unai S, Barrios P, et al. Radical Pericardiectomy and Use of Cardiopulmonary Bypass for Constrictive Pericarditis. Ann Thorac Surg. 2026 Apr;121(4):871-880. doi: 10.1016/j.athoracsur.2025.11.041.