Las complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio son hoy mucho menos frecuentes que en la era previa a la reperfusión precoz. Sin embargo, cuando aparecen, siguen representando una de las situaciones más dramáticas de la cardiología y la cirugía cardiovascular contemporáneas. La paradoja es clara: vemos menos casos, pero cada caso exige una respuesta inmediata, coordinada y técnicamente muy exigente.

La rotura de pared libre ventricular, el pseudoaneurisma ventricular y la rotura de músculo papilar comparten un mismo origen (la necrosis miocárdica postisquémica), pero se comportan de forma muy diferente. Algunas formas debutan como parada cardiaca o taponamiento fulminante; otras permiten una ventana diagnóstica estrecha; y otras, como ciertos pseudoaneurismas crónicos, pueden descubrirse incidentalmente semanas o meses después del infarto. El valor de este consenso europeo está precisamente en ordenar un terreno donde la evidencia sigue siendo limitada, los ensayos aleatorizados son casi imposibles y muchas decisiones continúan dependiendo de la experiencia del equipo tratante.

Este documento de consenso, elaborado por distintos grupos de trabajo de la ESC y por la EACTS, revisa la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de tres complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio: rotura de pared libre ventricular, pseudoaneurisma ventricular y rotura de músculo papilar. Aunque su incidencia actual es inferior al 1% de los infartos, su mortalidad hospitalaria continúa siendo muy elevada, especialmente cuando se presentan con shock cardiogénico, parada cardiaca o fallo multiorgánico.

La rotura de pared libre ventricular se clasifica de forma práctica en formas «blowout», de presentación aguda y catastrófica, y formas «oozing», más contenidas y potencialmente tratables. La ecocardiografía urgente es la prueba clave, mientras que la cirugía continúa siendo el tratamiento de referencia. Las técnicas sin sutura han ganado protagonismo en roturas contenidas, aunque persiste el riesgo de rerrotura o formación posterior de pseudoaneurisma. El pseudoaneurisma ventricular se interpreta como una rotura contenida por pericardio o adherencias, con riesgo de rotura tardía y embolización. La cirugía sigue siendo el tratamiento estándar en pacientes operables, aunque el cierre percutáneo puede considerarse en pacientes inoperables o de riesgo prohibitivo. La rotura de músculo papilar produce insuficiencia mitral aguda grave, edema pulmonar y shock. En este escenario, la sustitución mitral sigue siendo la opción quirúrgica más frecuente, mientras que la reparación mitral o el tratamiento borde a borde percutáneo quedan reservados para casos seleccionados.

El consenso subraya la importancia del diagnóstico precoz, la participación del Heart Team y Shock Team, la individualización de la revascularización coronaria concomitante y el uso potencial del soporte circulatorio mecánico temporal como puente a la intervención o a la recuperación. También reconoce la necesidad de integrar cuidados paliativos cuando la probabilidad de beneficio real sea muy baja.

Los autores concluyen que, pese a la reducción marcada de su incidencia, la rotura de pared libre ventricular, el pseudoaneurisma ventricular y la rotura de músculo papilar tras infarto siguen asociándose a una elevada mortalidad hospitalaria. Consideran que la mejora de los resultados probablemente dependerá de una identificación más precoz, una toma de decisiones multidisciplinar, una selección más racional del soporte circulatorio mecánico temporal y el desarrollo de estrategias percutáneas o híbridas para pacientes de alto riesgo.

COMENTARIO:

El mérito de este consenso es más de orden que de novedad: reúne tres complicaciones mecánicas postinfarto poco frecuentes, pero de enorme gravedad: la rotura de pared libre ventricular, el pseudoaneurisma ventricular y la rotura de músculo papilar. Conviene aclarar que no aborda la comunicación interventricular post-IAM, ya tratada en un consenso específico previo, lo cual tiene sentido porque la CIV plantea problemas propios de timing, cierre quirúrgico o percutáneo, shunt residual y soporte circulatorio.

El primer mensaje práctico es que la rareza de estas entidades no debe rebajar la sospecha clínica. En un paciente post-IAM con deterioro brusco, shock, edema pulmonar, hipotensión no explicada, nuevo soplo, dolor persistente, derrame pericárdico o signos de taponamiento, hay que pensar de inmediato en una complicación mecánica. En este escenario, la ecocardiografía urgente a pie de cama es la prueba clave. No se trata de realizar un estudio exhaustivo, sino de responder rápido a preguntas concretas: ¿hay taponamiento?, ¿hay insuficiencia mitral aguda grave?, ¿existe una rotura contenida?, ¿hay datos indirectos de bajo gasto o sobrecarga ventricular?

En la rotura de pared libre, el consenso diferencia bien entre la forma «blowout», habitualmente fulminante y con escaso margen terapéutico, y la forma «oozing», más contenida y potencialmente tratable. Desde el punto de vista quirúrgico, las técnicas sin sutura han ganado terreno en roturas contenidas porque evitan traccionar sobre miocardio necrótico y friable, reducen la distorsión ventricular y permiten una reparación rápida. Sin embargo, no están libres de problemas: el riesgo de rerrotura o de pseudoaneurisma posterior obliga a un posoperatorio muy vigilado. En estas roturas, el éxito no termina al cerrar el tórax; empieza una segunda fase igual de importante, basada en control estricto de la presión arterial, prevención de picos hipertensivos durante el despertar y la extubación, descarga ventricular si es necesaria y vigilancia ecocardiográfica estrecha.

Para el cirujano, uno de los puntos más útiles del documento es el papel del soporte circulatorio mecánico temporal. No debe verse solo como una maniobra desesperada, sino como una herramienta estratégica. Puede utilizarse antes de la intervención como puente a cirugía o puente a decisión en pacientes con shock profundo, parada recuperada o deterioro metabólico severo. También puede mantenerse o implantarse al final de la cirugía. Salir de quirófano con ECMO VA tras reparar una rotura no debe interpretarse automáticamente como fracaso, sino como una forma de aportar soporte circulatorio, proteger al paciente durante las primeras horas críticas y ganar tiempo para la recuperación miocárdica, especialmente si existe disfunción biventricular, bajo gasto refractario o imposibilidad de destete seguro de circulación extracorpórea.

Ahora bien, el ECMO VA periférico no es inocente. Al aumentar la poscarga del ventrículo izquierdo, puede favorecer distensión ventricular, edema pulmonar y mayor tensión sobre una pared recién reparada o sobre un pseudoaneurisma tratado. Por eso, cuando se emplea ECMO VA, hay que pensar desde el inicio si el VI necesita descarga. Esta puede lograrse mediante balón de contrapulsación, vent quirúrgico, drenaje transseptal o dispositivos de asistencia ventricular, según el caso y la experiencia del centro. El corolario es sencillo: no basta con poner soporte; hay que diseñar una estrategia completa de soporte y descarga.

Las bombas microaxiales tienen un papel más selectivo. Pueden ser útiles en la rotura de músculo papilar, en determinados escenarios de bajo gasto posoperatorio o como descarga ventricular tras una reparación. Merece la pena señalar aquí un matiz que el propio consenso recoge: la bomba microaxial era hasta hace poco una contraindicación clásica en la rotura de músculo papilar, por el temor a que el músculo flotante interfiriese con la zona de succión del dispositivo; datos recientes en shock cardiogénico post-IAM están matizando esa postura y abriendo un uso más frecuente, aunque todavía con selección cuidadosa. Sin embargo, en la rotura de pared libre no reparada deben evitarse en general, ya que la presencia del dispositivo en un VI con pared necrótica y friable podría agravar una rotura contenida o favorecer su progresión. Antes de reparar, el problema no es solo hemodinámico, también anatómico: introducir un dispositivo dentro de una cavidad con una pared parcialmente rota puede desestabilizar el frágil equilibrio que mantiene vivo al paciente.

El pseudoaneurisma ventricular exige otra mentalidad. No siempre se presenta como una emergencia evidente; puede manifestarse como insuficiencia cardiaca, dolor torácico, arritmias, embolia o incluso descubrirse de forma incidental. Pero no es un aneurisma verdadero, sino una rotura contenida, y esa diferencia cambia la actitud. La ecocardiografía suele ser la puerta de entrada, aunque el TAC cardiaco y la resonancia son especialmente útiles en pacientes estables para definir cuello, saco, trombo, relación con estructuras vecinas y planificación quirúrgica o percutánea. El umbral para reparar debe ser bajo en pseudoaneurismas agudos, sintomáticos, grandes o en expansión, aunque en casos crónicos pequeños, calcificados y asintomáticos la decisión debe individualizarse.

La rotura de músculo papilar es quizá la más reconocible: infarto reciente, insuficiencia mitral aguda grave, edema pulmonar y shock. Aun así, puede pasar desapercibida porque el soplo no siempre es llamativo. La ecocardiografía transesofágica es con frecuencia decisiva para confirmar el mecanismo y planificar el tratamiento. La cirugía sigue siendo el tratamiento de referencia, y en la práctica la sustitución mitral suele ser la opción más reproducible en roturas completas, pacientes inestables o tejido friable. La reparación mitral puede ser atractiva, pero exige anatomía favorable, experiencia y un paciente que tolere una estrategia más elaborada. En este contexto, la mejor técnica no siempre es la más sofisticada, sino la que resuelve el problema de forma rápida, segura y duradera.

El tratamiento percutáneo aparece como una alternativa cada vez más relevante, pero no debe sobredimensionarse. El TEER en la rotura de músculo papilar no sustituye de forma general a la cirugía; su papel más razonable es el de rescate en pacientes inoperables, de riesgo prohibitivo o como puente hacia una cirugía diferida en mejores condiciones. Conviene además leer esa evidencia con prudencia: buena parte de las series de reparación percutánea de la insuficiencia mitral aguda han excluido precisamente a los pacientes con rotura papilar, de modo que lo que sabemos procede de casos seleccionados y no de comparaciones sólidas frente a cirugía. Ese matiz importa: en algunos pacientes, el objetivo del procedimiento percutáneo no es cerrar definitivamente el caso, sino transformar una situación imposible en una oportunidad terapéutica.

Si hubiera que traducir el consenso a una lista mental para la guardia, sería sencilla: sospechar pronto, hacer ecocardiografía inmediata, avisar precozmente a cirugía, hemodinámica, UCI e imagen, definir si el problema dominante es anatómico, hemodinámico o ambos, y no retrasar la intervención por estudios que no van a cambiar la conducta. En paralelo, conviene anticipar el posoperatorio antes de entrar en quirófano: posibilidad de ECMO VA, necesidad de descarga de VI, estrategia de control tensional, plan de extubación y vigilancia ecocardiográfica. Muchas muertes no se producen solo por la rotura inicial, sino por rerrotura, bajo gasto, fallo multiorgánico o una estrategia de soporte incompleta.

También es acertado que el consenso incluya los cuidados paliativos. Hay pacientes en los que operar o implantar soporte mecánico puede prolongar el proceso de morir sin ofrecer una posibilidad razonable de recuperación. Edad avanzada, parada prolongada con daño neurológico incierto, shock extremo, comorbilidad severa o necesidad de procedimientos combinados muy agresivos deben formar parte de una discusión honesta. Integrar cuidados paliativos no significa abandonar al paciente, sino evitar tratamientos fútiles y centrar la decisión en objetivos realistas.

La principal limitación del documento es inevitable: muchas recomendaciones se apoyan en registros, series retrospectivas, metaanálisis heterogéneos y opinión experta. Estas complicaciones son raras, urgentes y muy variables, lo que dificulta generar evidencia de alta calidad. Además, los resultados dependen mucho del volumen del centro y de la disponibilidad de cirugía urgente, imagen avanzada, hemodinámica estructural, UCI cardiológica, ECMO y experiencia en soporte circulatorio.

En conjunto, este consenso no cambia radicalmente la práctica, pero la ordena. Refuerza que, ante una complicación mecánica postinfarto, el tiempo importa, pero la coordinación importa igual. Para el cirujano cardiovascular queda una idea firme: la cirugía sigue siendo el pilar, pero ya no trabaja sola. El futuro de estos pacientes será más híbrido, más dependiente del soporte circulatorio y más ligado a equipos capaces de decidir en minutos lo que otros pacientes permiten decidir en días.

REFERENCIA:

Lorusso R, Matteucci M, Ronco D, Massimi G, Price S, Czerny M, et al. Ventricular free-wall rupture, ventricular pseudoaneurysm, and papillary muscle rupture complicating acute myocardial infarction. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2026;68(5):ezag157. doi:10.1093/ejcts/ezag157.