La publicación de unas nuevas guías de práctica clínica suele generar titulares alrededor de los cambios más visibles. En el caso de las guías ESC/EACTS 2025 sobre valvulopatías, buena parte del debate se ha concentrado en la edad de corte para decidir entre sustitución valvular aórtica quirúrgica y TAVI. Sin embargo, reducir el documento a esa discusión sería perder una parte importante del mensaje.

El artículo de Marín-Cuartas, de Waha y Borger ofrece precisamente una lectura quirúrgica de estas guías. No pretende sustituir al documento completo, sino seleccionar los mensajes con mayor impacto para la cirugía cardíaca contemporánea. Y su valor está ahí: recuerda que, en plena expansión de las técnicas transcatéter, las nuevas guías no desplazan a la cirugía, sino que redefinen mejor su papel dentro de una estrategia valvular más estructurada, más multidisciplinar y más orientada al curso completo de la vida del paciente.

El trabajo comentado es un artículo de revisión breve, en formato surgeons’ notebook, que analiza las implicaciones quirúrgicas más relevantes de las guías ESC/EACTS 2025 para el manejo de las valvulopatías. Los autores resumen 10 mensajes principales: la definición estructural de los Heart Valve Centres, el refuerzo de la reparación valvular aórtica y de las técnicas conservadoras de raíz, la incorporación formal del concepto de lifetime management en la estenosis aórtica, el papel de la cirugía en la insuficiencia mitral primaria asintomática, la primera recomendación específica para cirugía mitral mínimamente invasiva, la distinción entre insuficiencia mitral secundaria auricular y ventricular, el abordaje más preventivo de la insuficiencia tricuspídea secundaria, la nueva orientación para la enfermedad aórtica mixta moderada, la integración de la cirugía de la fibrilación auricular en la cirugía valvular y el uso de la angio-TC coronaria como herramienta de cribado en pacientes seleccionados. El mensaje global es que las guías consolidan una visión de la cirugía valvular basada en experiencia, resultados, selección anatómica y planificación a largo plazo.

Los autores concluyen que las guías ESC/EACTS 2025 refuerzan de forma clara el papel de la cirugía cardíaca dentro de un modelo de atención valvular estructurado, centrado en la calidad, el trabajo del Heart Team y la planificación de por vida. Según su interpretación, el documento no solo actualiza indicaciones concretas, sino que confirma que la cirugía sigue siendo un componente esencial del tratamiento moderno de las valvulopatías.

COMENTARIO:

El principal acierto del artículo es que desplaza el foco desde la pregunta más mediática: “¿TAVI o cirugía?”, hacia una cuestión más importante: ¿cómo debe organizarse hoy el tratamiento valvular para tomar buenas decisiones desde el primer procedimiento? Esta diferencia no es menor. En la práctica diaria, especialmente en pacientes jóvenes o con anatomías complejas, el problema no termina al implantar una válvula. Empieza una secuencia potencial de reintervenciones, deterioro protésico, dificultades de acceso coronario, riesgo de prosthesis–patient mismatch, necesidad de anticoagulación, preferencias del paciente y disponibilidad real de experiencia técnica.

Por eso el concepto de lifetime management es probablemente uno de los mensajes más relevantes de las nuevas guías de práctica clínica. En estenosis aórtica, la edad continúa siendo una variable práctica, pero ya no puede interpretarse de forma aislada. En pacientes menores de 70 años y bajo riesgo quirúrgico, la cirugía sigue ocupando un lugar preferente. En mayores de 70 años con válvula tricúspide, anatomía favorable y acceso transfemoral, la TAVI se consolida como la primera opción. Pero entre ambos extremos aparece el territorio real del Heart Team: válvula bicúspide, aortopatía, anillo pequeño, enfermedad coronaria, riesgo de obstrucción coronaria futura, posibilidad de TAV-in-SAV o TAV-in-TAV, fragilidad, expectativa de vida y preferencias informadas.

Este enfoque es especialmente importante en la válvula aórtica bicúspide. Las guías recuerdan que la cirugía sigue siendo el tratamiento estándar en pacientes jóvenes, sobre todo si existe aortopatía o anatomía desfavorable para TAVI. En la práctica, esto evita convertir la edad en un automatismo. Una TAVI técnicamente posible no siempre es la mejor primera jugada si condiciona de forma negativa las opciones futuras. Esta es una idea que los cirujanos debemos explicar bien: la cirugía no compite solo contra el resultado inmediato de la TAVI, sino que puede ofrecer una solución más completa cuando hay que tratar válvula, raíz, aorta ascendente, anillo pequeño o enfermedad coronaria asociada.

Otro punto fuerte del artículo es que recupera una visión moderna de la cirugía valvular. Las guías no hablan únicamente de sustituir válvulas, sino de preservar, reparar y combinar procedimientos. La reparación aórtica y la cirugía conservadora de raíz ganan peso en pacientes seleccionados con insuficiencia aórtica, buena calidad tisular y tratamiento en centros expertos. Lo mismo ocurre con la reparación mitral, que alcanza una recomendación muy sólida en la insuficiencia mitral primaria severa, incluso en pacientes asintomáticos cuando se acumulan marcadores de riesgo como fibrilación auricular, hipertensión pulmonar, dilatación auricular izquierda o insuficiencia tricuspídea secundaria.

Este cambio tiene una lectura práctica: cada vez es menos aceptable esperar a que el paciente valvular llegue tarde, con daño ventricular, hipertensión pulmonar establecida, fibrilación auricular permanente o deterioro del ventrículo derecho. Las guías empujan hacia una intervención más precoz en escenarios concretos, pero no hacia una intervención indiscriminada. Para hacerlo bien hacen falta seguimiento estructurado, imagen de calidad, mediciones reproducibles, test de esfuerzo cuando procede, biomarcadores en casos seleccionados y una discusión real de cada caso. El riesgo de las recomendaciones más proactivas es aplicarlas como recetas; su virtud es detectar antes al paciente que empieza a perder reserva cardíaca.

La insuficiencia tricuspídea es otro ejemplo claro. Durante años, la tricúspide ha sido la válvula olvidada, tratada tarde o no tratada en el momento de una cirugía izquierda. Las nuevas guías apoyan una estrategia más preventiva: reparar la tricúspide de forma concomitante cuando existe insuficiencia al menos moderada y considerar la reparación incluso con insuficiencia leve si hay dilatación anular. Para el cirujano esto tiene una implicación directa: en la cirugía mitral o aórtica ya no basta con describir la tricúspide como “funcional” y dejarla pasar. Hay que medir el anillo, valorar el ventrículo derecho, estimar el riesgo de progresión y decidir si ese es el momento adecuado para evitar una reoperación de alto riesgo años después.

También es muy relevante la integración de la cirugía de la fibrilación auricular. La oclusión de la orejuela izquierda en pacientes con antecedentes de FA sometidos a cirugía valvular, así como la ablación concomitante especialmente en cirugía mitral, dejan de ser gestos accesorios y pasan a formar parte de una estrategia valvular completa. Esto encaja de forma natural con la nueva distinción entre insuficiencia mitral secundaria auricular y ventricular. La insuficiencia mitral secundaria auricular, asociada a dilatación auricular, fibrilación auricular y frecuentemente insuficiencia tricuspídea, puede beneficiarse de una intervención quirúrgica que trate de forma simultánea el anillo mitral, la tricúspide, la arritmia y la orejuela. Es un territorio donde la cirugía conserva una ventaja conceptual: puede corregir varios mecanismos de la enfermedad en un único acto.

El artículo también subraya un aspecto organizativo que quizá sea menos llamativo, pero probablemente más transformador: la definición de Heart Valve Centre. Las guías especifican que estos centros deben contar con cirugía cardíaca e intervencionismo disponibles 24/7, imagen avanzada, Heart Team regular, volumen suficiente, auditoría de resultados, formación y seguimiento especializado. Esto tiene una lectura incómoda pero necesaria: no todas las técnicas deberían hacerse en todos los sitios. La experiencia local y los resultados reales importan. Reparación mitral compleja, cirugía conservadora de raíz, reparación aórtica, procedimientos mínimamente invasivos, TAVI en anatomías complejas, intervenciones tricuspídeas o valve-in-valve de alto riesgo requieren concentración de experiencia.

Como limitación, el artículo comentado es necesariamente selectivo. Resume los mensajes quirúrgicos más importantes, pero no entra con profundidad en la evidencia que sustenta cada recomendación ni en las zonas grises. Tampoco discute de forma extensa los posibles conflictos entre accesibilidad, centralización, listas de espera y equidad territorial. Esta cuestión es importante: recomendar centros de alto volumen es razonable, pero debe acompañarse de redes bien diseñadas para que el paciente no llegue tarde ni se pierda en circuitos burocráticos. Además, muchas recomendaciones siguen apoyándose en evidencia limitada, registros, análisis observacionales o consenso experto, especialmente en reparación aórtica, tricúspide, insuficiencia mitral secundaria auricular y estrategias de tratamiento a lo largo de la vida.

La lectura global, sin embargo, es positiva. Las guías ESC/EACTS 2025 parecen asumir una realidad que en la clínica ya conocemos: el tratamiento valvular moderno no se decide solo por riesgo quirúrgico ni por edad. Se decide combinando anatomía, expectativa de vida, durabilidad, comorbilidad, daño cardíaco acumulado, calidad del centro y preferencias del paciente. En ese escenario, la cirugía cardíaca no pierde protagonismo. Lo cambia. Deja de ser simplemente la alternativa invasiva frente a lo transcatéter y se convierte en una herramienta anatómica, reparadora y estratégica dentro de un plan de tratamiento a largo plazo.

Quizá el mensaje más útil para la práctica diaria sea este: el primer procedimiento valvular debe elegirse pensando en el segundo, incluso cuando el segundo nunca llegue a ser necesario. Esa forma de razonar exige cirujanos, cardiólogos intervencionistas, especialistas en imagen, clínicos y pacientes hablando el mismo idioma. El artículo de Marín-Cuartas et al. tiene el mérito de recordarnos que, detrás del debate TAVI-SAVR, las guías 2025 proponen algo más ambicioso: una medicina valvular menos episódica y más planificada.

REFERENCIA:

Marín-Cuartas M, de Waha S, Borger MA. Surgical implications of the 2025 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease: key recommendations bridging guidelines and clinical practice. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2026;68(5):ezag158. doi:10.1093/ejcts/ezag158.