Aunque de sobra conocido, el estudio PARTNER 2A comparó el implante transcatéter de válvula aórtica mediante acceso transfemoral (TF) o transtorácico transapical o transaórtico (TAp o TAo) con la prótesis SAPIEN XT frente a la cirugía (SVA) en pacientes con estenosis aórtica (EAo) grave sintomática y riesgo quirúrgico intermedio. Los pacientes fueron tratados en 57 centros de Estados Unidos y Canadá entre 2011 y 2013. Esta publicación supone el primer seguimiento a 10 años de un gran ensayo aleatorizado que compara TAVI y cirugía en enfermos con riesgo quirúrgico intermedio.
Aunque el ensayo estaba inicialmente diseñado para un seguimiento a 5 años, la FDA exigió ampliarlo hasta 10 años por lo que fue necesario obtener un nuevo consentimiento de los pacientes para continuar evaluaciones clínicas y ecocardiográficas presenciales a los 7 y 10 años, además de seguimientos telefónicos. Para completar los datos de mortalidad de pacientes que no renovaron el consentimiento, abandonaron el estudio o se perdieron durante el seguimiento, se efectuó una búsqueda del estado vital (Vital Status Sweep, VSS) mediante historias clínicas, registros públicos, esquelas, redes sociales y llamadas telefónicas.
El resultado principal fue la mortalidad por cualquier causa a los 10 años, incluyendo las muertes identificadas mediante la VSS. Otros resultados fueron la mortalidad según la vía de acceso vascular, la reintervención sobre la válvula aórtica, calidad de vida mediante el cuestionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire overall summary score (KCCQ-OSS) y el funcionamiento hemodinámico de las prótesis mediante ecocardiografía. De destacar en el análisis estadístico, la comparación entre grupos de la incidencia de reintervención valvular se estudió considerando la muerte como un riesgo competitivo dada la elevada mortalidad de pacientes añosos y comórbidos. Muchos supervivientes a los 5 años no renovaron su consentimiento para continuar hasta los 10 años, por lo que sin la búsqueda por VSS, solo se disponía de información sobre mortalidad a los 10 años en el 61,9% del grupo TAVI y en el 54,1% del grupo SVA. La VSS aumentó la disponibilidad de datos de mortalidad hasta 90,5% en el grupo TAVI y 89,5% en el grupo quirúrgico. Ambos grupos presentaban características clínicas o ecocardiográficas iniciales similares. La edad media era de 81,6 años, aproximadamente el 45% eran mujeres y la puntuación media de riesgo quirúrgico STS era del 5,8%.
La mortalidad por cualquier causa a los 10 años, incluyendo la VSS, fue 86,1% tras TAVI, significativamente superior a la de la cirugía, 82,8% (HR: 1,13; IC del 95%: 1,02-1,25; p = 0,02). Sin embargo, el TAVI por acceso TF presentó una mortalidad similar a la cirugía (83,9% TAVI vs 82,1% con cirugía, HR: 1,07; IC del 95%: 0,95-1,20; p = 0,27). Por su parte, en el grupo de acceso TA/TAo la mortalidad fue mayor con el TAVI (93,2% frente a 85,1%; HR: 1,36; IC del 95%: 1,11-1,67; p < 0,01; p para la interacción = 0,03)
La incidencia acumulada de reintervención de la válvula aórtica, teniendo en cuenta el riesgo competitivo de muerte, fue del 6,3% en el grupo TAVR y del 1,6% en el grupo quirúrgico (p < 0,001). Las tasas de Kaplan-Meier de reintervención de la válvula aórtica hasta los 10 años fueron del 16,1% para la TAVR y del 2,7% para la cirugía (HR: 4,26; IC del 95%: 1,97-9,18; p < 0,01). Entre los años 5 y 10, las reintervenciones fueron principalmente procedimientos transcatéter valve-in-valve. Las causas más frecuentes de reintervención en el grupo TAVI fueron la reestenosis de la prótesis y la insuficiencia aórtica.
Como ocurre en otros estudios aleatorizados que comparan estas terapias, a pesar de que se supone que el estudio se diseña para comparar reemplazo valvular aórtico aislado y, de hecho, la enfermedad coronaria severa no revascularizada era un criterio de exclusión, el grupo SVA presentó significativamente más procedimientos concomitantes, de manera que el 3,9% de los pacientes recibieron TAVI + revascularización coronaria percutánea mientras que hasta el 14,5% del grupo quirúrgico requirieron revascularización. La mortalidad a 10 años fue similar entre los pacientes sometidos a cirugía aislada y los que recibieron procedimientos quirúrgicos adicionales.
Los datos ecocardiográficos a los 10 años estuvieron disponibles únicamente en un número insignificante de pacientes (tan solo 2,4% de los pacientes TAVI y 3,6% de los SVA inicialmente aleatorizados) y, además, obviamente se excluyeron de este análisis los pacientes que requirieron reintervención valvular, por lo que la muestra es altamente seleccionada. Por ello, aunque se destaca que los gradientes medios de la válvula aórtica se mantuvieron estables y similares en ambos grupos, creo que los resultados hemodinámicos no merecen ninguna mención adicional en la revisión de este artículo.
La calidad de vida mejoró en ambos grupos durante el primer año y permaneció relativamente estable y similar entre ambos grupos entre los 5 y los 10 años.
En la discusión, los autores señalan que los principales hallazgos del estudio fueron que la mortalidad global fue mayor tras TAVI que tras cirugía, aunque similar entre TAVI TF y cirugía, y claramente mayor tras TAVI TAp o TAo. Las reintervenciones valvulares fueron más frecuentes tras TAVI y la insuficiencia aórtica y paravalvular (IAPV) fue más frecuente después de TAVI. La mayor tasa de reintervenciones puede estar relacionada con las limitaciones de la prótesis SAPIEN XT, una válvula de segunda generación. Las nuevas generaciones de prótesis, como SAPIEN 3, incorporan mejoras en el diseño y presentan menores tasas de IAPV y mejores resultados clínicos, como se observa en el informe a 10 años del registro PARTNER 2 SAPIEN 3 de riesgo intermedio. Adicionalmente, la planificación mediante tomografía computarizada no era sistemática, la selección del tamaño de la válvula era menos precisa, la IAPV era más frecuente y los tamaños disponibles eran más limitados (la SAPIEN 29 mm sólo estuvo disponible cuando se habían aleatorizado un 42,5% de los pacientes). Los autores también advierten que considerar únicamente las reintervenciones puede infravalorar la verdadera magnitud del deterioro estructural, porque muchos pacientes ancianos, frágiles o con múltiples enfermedades podrían no haber sido candidatos a un nuevo procedimiento a pesar de presentar deterioro estructural severo. Por otro lado, también reconocen que en el grupo quirúrgico un 15% de pacientes fueron tratados con prótesis Sorin Mitroflow y St. Jude (muchas de ellas probablemente Trifecta), ambos modelos de prótesis que ya están incluso retirados del mercado.
La principal limitación del estudio fue la pérdida de pacientes durante el seguimiento. La necesidad de obtener un nuevo consentimiento a los 5 años provocó una cantidad considerable de datos ausentes. Aunque la VSS permitió completar la información sobre mortalidad, no permitió recuperar información sobre otros eventos clínicos ni diferenciar siempre la causa cardiovascular o no cardiovascular de la muerte. Además, hubo más pérdidas de seguimiento en el grupo quirúrgico y los pacientes que continuaron en el estudio podían representar una población más sana.
Los autores concluyen que el TAVI con la SAPIEN XT se asoció con una mortalidad mayor que la cirugía, observada principalmente en la cohorte de acceso TA/TAo y a una reintervención de la válvula aórtica también fue frecuente después de la TAVR. Por otro lado, señalan que estos resultados deben interpretarse en el contexto de las dificultades asociadas al seguimiento a largo plazo, incluidas la pérdida de participantes del ensayo, las diferencias intergrupos de seguimiento y el riesgo competitivo de la mortalidad.
COMENTARIO:
Este estudio confirma lo que desde la publicación de los resultados a 5 años del PARTNER 2 se venía observando, y es que el TAVI presenta una mortalidad a largo plazo similar a la cirugía sólo en las cohortes transfemorales, no así en la cohorte transtorácica que ofrece sistemáticamente peores resultados en todos los perfiles de riesgo. Adicionalmente, se confirma fehacientemente que los modelos de segunda generación requieren con mayor frecuencia de reintervención valvular que la cirugía incluso en estos subgrupos de pacientes en los que el impacto de una elevada mortalidad condicionada por la edad avanzada y la comorbilidad asociada al riesgo intermedio reducen tanto la posibilidad de aparición de deterioro estructural como la indicación final de un nuevo procedimiento cuando se produce e impacta en la clase funcional del paciente.
En el ensayo PARTNER 2 se asignó aleatoriamente a 2032 pacientes de riesgo intermedio con EAo severa a someterse a TAVI Edwards SAPIEN XT o SVA. La frecuencia de muerte por cualquier causa o accidente cerebrovascular (ACVA) incapacitante fue similar en ambos grupos y las tasas de eventos de las curvas Kaplan-Meier fueron 19,3% en el grupo TAVI y 21,1% en el grupo SVA. En la cohorte de acceso transfemoral, el TAVI resultó en una tasa de eventos más baja que SVA (HR: 0,79; IC del 95%: 0,62-1,00), aunque no significativa, y en la cohorte de acceso transtorácico, los resultados fueron similares en los grupos TAVI y SVA (HR: 1,21; IC del 95%: 0,79-1,65). La SVA resultó en menos tasas de IAPV moderada o grave (0,6 vs 3,7% a los 30 días) y se observó que estos pacientes presentaron una mortalidad más alta durante el seguimiento a dos años que los pacientes con insuficiencia aórtica nula, trivial o leve. Posteriormente se publicaron los resultados del seguimiento a 5 años. En ese estudio, el evento compuesto de mortalidad por todas las causas y ACVA no mostró diferencias estadísticamente significativas entre TAVI TF y SVA por lo que se dejaba de cumplir el criterio de “no inferioridad”, prefijado como una HR de 1,2. Adicionalmente, se observaba ya entonces el ya habitual entrecruzamiento de las curvas Kaplan-Meier a partir de los 2 años donde, realizándose un subanálisis entre 2 y 5 años se obtenían diferencias significativas a favor de SVA. La tasa de rehospitalización fue significativamente mayor en el grupo TAVI, en relación con mayor descompensación de ICC, lo cual pudiera estar relacionado con el impacto de la IAPV en el seguimiento. De hecho, ya se observó a los 5 años que 4 veces más pacientes requirieron un nuevo procedimiento en el grupo TAVI para tratamiento de una prótesis disfuncionante respecto a la cirugía, a pesar de una media de edad de 81 años y de presentar una mortalidad a 5 años, con su riesgo competitivo asociado, mayor del 40%. En un análisis secundario considerando los resultados de PARTNER 2 por intención de tratar, se demostró que la mortalidad por todas las causas fue significativamente mayor para TAVI (OR: 1,32, p = 0,002), considerando unas pérdidas de seguimiento del 16%. Si se considerara que dichas pérdidas son causadas por la muerte de los pacientes, aunque el grupo TAVI tuvo menos pérdidas en el seguimiento (11,7% vs. 20,4%), la OR hubiera sido de 2,12, p < 0,0001.
En este seguimiento a 10 años se confirma que, de haberse mantenido el uso de los modelos de segunda generación, el TAVI no hubiera supuesto una mejora en la supervivencia de estos pacientes y les hubiera sometido a una mayor incidencia de necesidad de nuevos procedimientos y, probablemente, a un deterioro de la calidad de vida. Porque un paciente que necesita una reintervención por deterioro valvular se mantiene meses en mala clase funcional hasta que se indica dicho procedimiento, se lleva a cabo y el paciente, normalmente frágil y octogenario, se vuelve a recuperar de la nueva hospitalización. Sin embargo, de manera poco explicable y como ocurre desde hace mucho tiempo con estas terapias en diversos campos de la Cardiología, las guías de práctica clínica se han lanzado a recomendar estos procedimientos de manera, ahora ya evidente, prematura, y el TAVI sigue siendo la primera elección en estos pacientes debido a su mayor “riesgo quirúrgico” aunque existan condicionantes anatómicos relativamente desfavorables. Es cierto que los avances en la planificación del procedimiento mediante tomografía sistemática con softwares cada vez más avanzados y precisos y la disponibilidad de nuevas generaciones y tamaños de prótesis han reducido las tasas de IAPV y se supone que se reducirán las tasas de deterioro estructural, pero todo eso está aún por demostrar.
En el mismo número de JACC, estratégicamente se publica el reporte del “SAPIEN 3 PARTNER 2”, que supone una comparativa de los resultados a 10 años tras emparejamiento por puntuación de propensión de un registro de pacientes de riesgo intermedio tratados con la prótesis SAPIEN 3 con el brazo quirúrgico del PARTNER 2. En este estudio, la mortalidad de cualquier causa a 10 años (83,4% TAVI y 82,3% para cirugía (HR: 1,01; IC del [95%: 0,91-1,13; p = 0,82) y la tasa de reintervención (2,0% TAVI vs. 1,9% cirugía; p = 0,47) fueron similares en ambos grupos. Aunque se ha reducido numéricamente de manera significativa la necesidad de reintervención en el grupo TAVI, ni qué decir tiene que el diseño de este estudio le infiere importantes e inherentes limitaciones. El reporte de los eventos en el registro de SAPIEN 3 fue dependiente del centro, lo que puede suponer un sesgo en la adjudicación de los mismos y en la indicación de nuevos procedimientos en pacientes añosos y comórbidos, etc., máxime cuando el estudio se enmarca fuera de la dinámica y control del propio estudio aleatorizado. Adicionalmente, se están comparando series no contemporáneas y mejorando únicamente el modelo de las prótesis implantadas de uno de los brazos, el percutáneo. En el brazo quirúrgico de este estudio, de las prótesis implantadas casi el 15% fueron St. Jude (probablemente muchas de ellas Trifecta) o Sorin Mitroflow. Ambas son prótesis actualmente abandonadas por su elevada degeneración estructural. Por otro lado, la incorporación del modelo Inspiris Resilia de Edwards puede suponer una mejora significativa en las tasas de degeneración estructural de los pacientes quirúrgicos. En definitiva, los resultados de este estudio son meramente generadores de hipótesis y en ningún caso debe supone la asunción de que la SAPIEN 3 resuelve definitivamente las diferencias en las incidencias de eventos desfavorables a largo plazo reveladas por el PARTNER 2.
Otro de los hallazgos sistemáticos de estos estudios es que el abordaje transtorácico supone una significativa merma en los resultados a medio y largo plazo. De hecho, estas técnicas están siendo sustituidas por abordajes transaxilares, transcarotídeos, etc. La paridad de los resultados quirúrgicos y los abordajes transfemorales a tan largo plazo deben hacernos replantearnos la excelente opción que supone la cirugía para el tratamiento de estos pacientes a pesar de su riesgo quirúrgico. Asumir que estos pacientes van tener mejores resultados con abordajes no transtorácicos que, en ningún caso, han sido analizados en estudios aleatorizados a largo plazo, es igualmente arriesgado y no se debe dejar la cirugía solo para aquellos pacientes “en los que no se pueda implantar una prótesis percutánea por cualquier acceso”, como es la actitud con estos pacientes en muchas discusiones de los Heart Teams.
También se debe comentar que, a pesar de la “agresividad” de la cirugía”, la calidad de vida de los pacientes medida por el KCCQ-OSS es idéntica en todos los puntos temporales del seguimiento en ambos grupos, es decir, que el abordaje menos invasivo tampoco supone una mejora en este aspecto a corto, medio o largo plazo, lo cual es algo que debería saber el paciente en el momento de la decisión entre ambas alternativas.
En conclusión, desde luego, estos resultados y todo lo comentado nos deben hacer plantearnos que, a pesar de su perfil de riesgo, la cirugía debe seguir siendo una opción totalmente válida para este subgrupo de pacientes en los que el riesgo quirúrgico está haciendo que en los Heart Teams la opción percutánea sea considerada de primera elección, forzando la indicación incluso en caso de anatomías limítrofes (válvulas bicúspides, severas calcificaciones del tracto de salida que aumentan el riesgo de IAPV, bloqueo AV, etc., ostia coronarios bajos que obligan a procedimientos adicionales no testados en el largo-plazo como los “chimney-stents”, etc.). Como se ha visto, la cirugía proporciona también en estos pacientes supervivencias y libertad de necesitar nuevos procedimientos al menos equiparables a las de el TAVI y, de hecho, está por demostrar que con los nuevos modelos de prótesis percutáneas los resultados a largo plazo no sigan siendo peores que la cirugía realizada con prótesis de durabilidad demostrada.
REFERENCIA:
Thourani VH, von Stein P, Mack MJ, Nazif TM, Babaliaros V, Alkhouli M, et al; PARTNER 2 Investigators. 10-Year Randomized Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Intermediate-Risk Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2026 Jun 16;87(23):3309-3321. doi: 10.1016/j.jacc.2026.03.169.
