Entre 2016 y 2024, la utilización de TAVR alcanzó un máximo del 40,8% en 2020, coincidiendo con la pandemia de COVID-19. Posteriormente, su uso disminuyó hasta estabilizarse en torno al 32,5% en 2024, lo que representa aproximadamente un tercio de las sustituciones valvulares aórticas aisladas realizadas en esta población. Sin embargo y, sirva como spoiler, los autores describen un incremento marcado en la utilización de TAVR durante el periodo de estudio, cuantificado por ellos como del 360%. Este aumento se produjo temporalmente tras la aprobación del empleo de TAVR en pacientes de bajo riesgo quirúrgico en 2019, aunque el diseño observacional del estudio no permite establecer una relación causal directa.
Así, los pacientes seleccionados para TAVR eran, en promedio, de mayor edad y presentaban mayor fragilidad y una mayor prevalencia de diversas comorbilidades. Estas diferencias sugieren una selección preferente de TAVR en pacientes potencialmente más vulnerables, con mayor riesgo quirúrgico o con una expectativa de vida más limitada. Sin embargo, los autores señalan que, aunque aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con TAVR presentaba características que podrían respaldar esta decisión, en la otra mitad no era posible identificar una justificación clínica clara a partir de los datos disponibles. Esto no implica necesariamente que la indicación fuera inadecuada, sino que la base de datos carecía de suficiente información clínica para evaluarla.
En el análisis no ajustado, los pacientes tratados mediante TAVR presentaron una incidencia de ictus similar a la observada en los pacientes sometidos a SAVR, así como menores tasas de mortalidad hospitalaria y a 30 días, aunque las diferencias absolutas fueron pequeñas. TAVR también se asoció con una menor estancia hospitalaria, menor incidencia de lesión renal aguda y menor tasa de sangrado. Por el contrario, presentó una mayor frecuencia de implante de marcapasos, más complicaciones vasculares y un coste hospitalario ligeramente superior. Estos resultados deben interpretarse como asociaciones descriptivas y no como evidencia de superioridad de TAVR, debido al carácter retrospectivo del estudio, las diferencias basales entre los grupos y la ausencia de un análisis ajustado de efectividad comparativa.
Asimismo, se observó que el 12,3% de los hospitales incluidos realizaba TAVR en más de la mitad de las sustituciones valvulares aórticas aisladas en pacientes jóvenes. Estos centros eran con mayor frecuencia hospitales de alto volumen de TAVR y, en menor medida, centros docentes y hospitales de gran tamaño, definidos como aquellos con más de 499 camas.
Por otro lado, la utilización de SAVR mecánica permaneció estable y relativamente baja, entre aproximadamente el 15% y el 19%, a pesar de que una proporción importante de los pacientes era joven y podía presentar una expectativa de vida prolongada. Este hallazgo resulta especialmente relevante en el contexto del manejo valvular durante toda la vida y de la evidencia observacional, que sugiere una posible ventaja de supervivencia de la prótesis mecánica frente a la bioprótesis quirúrgica en determinadas poblaciones de pacientes jóvenes.
En conclusión, el estudio no demuestra que TAVR sea una estrategia superior en pacientes jóvenes. Su principal aportación es mostrar que su utilización se ha expandido considerablemente y que, tras alcanzar un máximo en 2020, se ha estabilizado en aproximadamente un tercio de las sustituciones valvulares aórticas aisladas realizadas en pacientes de 40 a 65 años. Aunque muchos pacientes tratados mediante TAVR presentaban mayor fragilidad y comorbilidad, la ausencia de información clínica, anatómica y pronostica detallada impide determinar cuántas indicaciones estaban plenamente justificadas. La elevada utilización de TAVR y el reducido empleo de prótesis mecánicas plantean interrogantes relevantes sobre la selección de pacientes, la adherencia a las recomendaciones y la planificación del tratamiento valvular durante toda la vida.
COMENTARIO:
Se ha observado un aumento progresivo en la utilización de TAVR en pacientes jóvenes, menores de 60 años, en Estados Unidos. Esta tendencia se refleja en varios estudios, como los de Sharma et al. y Alabbadi et al., que describen un incremento de su uso hasta representar aproximadamente el 50% de las sustituciones valvulares aórticas realizadas en 2021. Este dato es similar al comunicado en el presente estudio, en el que se describe un pico máximo de utilización de TAVR cercano al 40% en 2020.
Esta tendencia podría haberse iniciado o, al menos, intensificado, tras la aprobación de TAVR para pacientes con bajo riesgo quirúrgico en 2019. Dicha aprobación se produjo a raíz de los resultados de dos ensayos clínicos fundamentales: PARTNER 3 y EVOLUT Low Risk. No obstante, esta expansión se ha producido a pesar de las recomendaciones de las guías americanas y europeas, que aconsejan SAVR en pacientes menores de 65 y 70 años, respectivamente. Estas recomendaciones se fundamentan en la escasez de datos sobre los resultados de TAVR a largo plazo, el reducido número de pacientes jóvenes incluidos en los estudios comparativos entre TAVR y SAVR, y los excelentes resultados obtenidos con SAVR en esta población.
Tanto PARTNER 3 como EVOLUT Low Risk Trial describen resultados favorables a corto y medio plazo en pacientes con bajo riesgo quirúrgico, incluida una mortalidad similar entre TAVR y SAVR a los cuatro y cinco años de seguimiento. Por el contrario, estudios como el ya mencionado de Alabbadi et al. describen, en pacientes menores de 65 años, un incremento de hasta dos veces en el riesgo de mortalidad a medio plazo, seis años, en el grupo sometido a TAVR. Asimismo, Jishu et al. mostraron una menor tasa de mortalidad al año y a los cinco años en los pacientes sometidos a SAVR frente a aquellos tratados mediante TAVR, dentro de una población menor de 60 años.
Esta peor supervivencia observada tras el implante de TAVR podría estar relacionada con un mayor riesgo de alteraciones de la conducción postoperatorias, desproporción prótesis paciente en los sucesivos procedimientos percutáneos (valve-in-valve) y fugas paravalvulares en comparación con SAVR. Estos eventos ya han sido descritos como factores independientes con impacto sobre la supervivencia. Del mismo modo, la mayor tasa de implante de marcapasos observada en los pacientes sometidos a TAVR frente a SAVR puede tener implicaciones negativas sobre el estado funcional y la supervivencia a largo plazo de los pacientes con bajo riesgo quirúrgico, dado que la estimulación permanente puede afectar negativamente a la función del ventrículo izquierdo e incrementar el riesgo de insuficiencia cardiaca y mortalidad.
Las diferencias observadas en los resultados de mortalidad podrían deberse, al menos en parte, a los estrictos criterios de selección empleados en los ensayos clínicos, cuyas muestras pueden no representar adecuadamente a la población general. Asimismo, el reducido número de pacientes jóvenes incluidos en estos estudios podría limitar su potencia estadística para detectar diferencias en los resultados, tal como describen Jacquemyn et al.
En cuanto a otros eventos clínicos, como la incidencia de acontecimientos neurológicos, la tasa de reintervenciones, la presencia de insuficiencia aórtica residual, la necesidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca y la tasa de sangrado, los resultados son heterogéneos. Algunos estudios no muestran diferencias significativas, mientras que otros describen una mayor incidencia de eventos adversos en el grupo tratado mediante TAVR. Un ejemplo es el subanálisis de EVOLUT Low Risk Trial realizado por Forrest et al., en el que se describe una mayor tasa de reintervenciones a los seis años tras TAVR, relacionada con una mayor incidencia de insuficiencia aórtica residual en comparación con SAVR.
Jishu et al. también describen una menor tasa de reintervenciones en el grupo sometido a SAVR frente al grupo tratado mediante TAVR. Los autores consideran que este hallazgo podría explicarse porque la cirugía permite realizar una descalcificación completa del anillo y de la raíz aórtica, lo que contribuiría a reducir el riesgo de fugas paravalvulares y, en consecuencia, la necesidad de futuras reintervenciones.
Este aspecto tiene importantes implicaciones sobre la supervivencia, especialmente ante el aumento de las intervenciones realizadas después de una TAVR inicial. En particular, tanto la SAVR tras TAVR como el redo-TAVR se han asociado con un mayor riesgo de mortalidad en comparación con el redo-SAVR. Estos resultados sugieren la importancia de considerar la anatomía estructural cardiaca y la planificación de las posibles intervenciones futuras en el momento de seleccionar la estrategia terapéutica inicial.
Por último, el artículo recalca la baja utilización de prótesis mecánicas en esta población de pacientes jóvenes, que permaneció entre aproximadamente el 15% y el 19%. Este hallazgo resulta llamativo, dado que una parte importante de estos pacientes podría presentar una expectativa de vida prolongada y que las recomendaciones de las guías se apoyan, entre otros aspectos, en datos observacionales recientes que asocian la prótesis mecánica con una mejor supervivencia que la bioprótesis quirúrgica en pacientes de 60 años o menos. En este sentido, Bowdish et al. presentan el que se considera uno de los mayores análisis observacionales realizados hasta la fecha para comparar prótesis biológicas y mecánicas en la sustitución valvular aórtica.
En conclusión, el incremento del uso de TAVR en pacientes jóvenes obliga a valorar sus buenos resultados iniciales dentro de una estrategia de tratamiento a largo plazo. Sin embargo, el debate no debería limitarse únicamente a comparar TAVR con SAVR, ya que dentro de la propia cirugía continúa existiendo controversia sobre la elección entre prótesis biológica y mecánica, especialmente ante la posible ventaja de supervivencia de esta última en determinados pacientes jóvenes. Por tanto, la cuestión no es solo qué acceso resulta menos invasivo, sino qué tipo de prótesis ofrece el mejor equilibrio entre riesgo inicial, durabilidad, necesidad de reintervenciones, supervivencia a largo plazo y necesidad de anticoagulación permanente. En este contexto, cabe preguntarse: ¿tiene sentido centrar el debate en TAVR frente a cirugía abierta en menores de 65 años cuando todavía no está completamente resuelta la elección óptima entre prótesis biológica y mecánica dentro de la propia cirugía?
REFERENCIA:
Mehaffey JH, Jagadeesan V, Hayanga JW, Chauhan D, Wei L, Mascio CE, et al. Trends of Aortic Valve Replacement in Patients 65 Years and Younger in the United States. Ann Thorac Surg. 2026 Jul;122(1):67-73. doi: 10.1016/j.athoracsur.2026.01.031. Epub 2026 Feb 6. PMID: 41655936; PMCID: PMC13455716.
