La estenosis aórtica es la valvulopatía que con mayor frecuencia requiere tratamiento quirúrgico en los países desarrollados. En los últimos años, con el envejecimiento de la población global, la incidencia y prevalencia de esta patología ha aumentado de manera considerable. Decidir el momento óptimo para operar a un paciente con estenosis aórtica grave sin sintomatología asociada sigue siendo una de las preguntas más debatidas en la consulta cardiológica. Durante años, las guías de práctica clínica han recomendado el abordaje quirúrgico de la estenosis aórtica severa en el paciente sintomático, siendo el manejo conservador la conducta a seguir en pacientes que aún no han presentado sintomatología. Estás guías están diseñadas para orientar y estandarizar las decisiones médicas basándose en evidencia científica, todo bajo el principio de “primero no hacer daño”. Pero, ¿qué pasa cuando la evidencia cuestiona esas recomendaciones? El ensayo RECOVERY (Randomized Comparison of Early Surgery versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis) se presentó como un estudio clínico aleatorizado que desafiaba la estrategia tradicional de vigilancia clínica hasta la aparición de síntomas. En 2020 se publicaron los resultados del seguimiento a 4 años; ahora se presentan los resultados a largo plazo, datos que son esenciales para evaluar los efectos de la cirugía precoz en el paciente asintomático.
RECOVERY es un ensayo multicéntrico, aleatorizado, abierto y de grupos paralelos, que incluyó a 145 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy grave, definida como área valvular aórtica ≤0,75 cm² con velocidad pico del jet aórtico ≥4,5 m/s o gradiente medio transaórtico ≥50 mmHg. Los pacientes se reclutaron entre julio de 2010 y abril de 2015 en varios centros surcoreanos. Se excluyeron pacientes mayores de 80 años, con disnea de esfuerzo, síncope o angina, FEVI <50%, insuficiencia aórtica, valvulopatía mitral significativa, o cirugía cardiaca previa. Los pacientes fueron asignados a dos grupos mediante aleatorización 1:1 estratificada por centro; a cirugía precoz (recambio valvular aórtico dentro de los dos meses siguientes a la inclusión) o tratamiento conservador con seguimiento ecocardiográfico. Los pacientes asignados al tratamiento conservador eran remitidos para cirugía ante aparición de síntomas, descenso de la FEVI por debajo del 50% o incremento anual de la velocidad pico superior a 0,5 m/s. El objetivo primario era compuesto de mortalidad operatoria (muerte intraoperatoria o en los primeros 30 días) o muerte de causa cardiovascular, con seguimiento hasta un mínimo de 10 años tras la inclusión del último paciente.
Con una mediana de seguimiento de 12 años en el grupo quirúrgico y 11,2 años en el conservador, el objetivo primario se produjo en el 3% de los pacientes operados de forma precoz (2 de 73), frente al 24% del grupo conservador (17 de 72). La incidencia acumulada a los 10 años estimada por Kaplan-Meier fue del 1% frente al 19% respectivamente (HR = 0,10; p = 0,002), con un NNT de 6 pacientes para evitar una muerte cardiovascular en 10 años. Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una separación progresiva y mantenida entre ambos grupos. La mortalidad por cualquier causa fue del 15% frente al 32% (incidencia acumulada a 10 años: 11% frente a 25%; HR = 0,42), con un número necesario a tratar de 7.
En cuanto a los objetivos secundarios, ningún paciente del grupo de cirugía precoz fue ingresado por insuficiencia cardiaca, frente al 19% en el conservador (HR = 0,03). La incidencia de eventos tromboembólicos (4% frente a 10%) y la tasa de reintervención valvular (4% frente a 6%) no mostraron diferencias estadísticamente significativas. En el grupo conservador, el 85% de los pacientes (61 de 72) precisó finalmente recambio valvular durante el seguimiento, quirúrgico o transcatéter, con una mediana de 1.048 días desde la aleatorización y necesidad de cirugía urgente en el 19% de los casos operados en diferido. Los análisis de sensibilidad (por protocolo, por tratamiento recibido y de riesgos competitivos) mostraron resultados consistentes con el análisis principal.
A partir de estos resultados, los autores concluyen que, en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy grave, la cirugía precoz se asocia a un menor riesgo de mortalidad operatoria y muerte cardiovascular que el tratamiento conservador a los 10 años de seguimiento. Estos resultados refuerzan la evidencia aportada previamente por el ensayo AVATAR, cuyo seguimiento prolongado también mostró un beneficio de la cirugía precoz.
COMENTARIO:
El trabajo analizado es la versión con seguimiento prolongado a más de 10 años de ediciones previas. A pesar de los hallazgos mencionados, este ensayo atiende a ciertas limitaciones como son la población relativamente joven y con pocas comorbilidades (edad media 64 años, FEVI 65%), poco representativa de la EAo severa «del mundo real». Además, el riesgo competitivo (evaluado como mortalidad no cardiovascular) podría mostrar menor beneficio de la intervención precoz en población mayor y más comórbida. Asimismo, la definición de estenosis aórtica muy severa limita la generalización, ya que no es frecuente que estos pacientes se presenten asintomáticos en la consulta. La no implementación de una prueba de esfuerzo sistemática para confirmar la ausencia de síntomas es otra limitación, ya que la valoración clínica depende en gran medida de la percepción del paciente. No conocemos hasta qué punto la población incluida era verdaderamente asintomática. Además, parte del seguimiento a largo plazo se dio durante la pandemia de COVID-19, lo que pudo influir en la detección de eventos. A pesar de ser una muestra relativamente pequeña, su seguimiento prolongado lo destaca entre otros estudios que no han logrado encontrar diferencias significativas en mortalidad.
Finalmente, estos resultados tampoco significan que todos los pacientes con estenosis aórtica grave deban operarse antes de presentar síntomas. Más bien, señalan que existe un subgrupo de pacientes con estenosis aórtica muy grave y bajo riesgo quirúrgico que probablemente no se beneficie de esperar a la aparición de síntomas. El reto es lograr identificar estos pacientes de manera oportuna mediante un seguimiento estrecho. Para esto, es fundamental el acuerdo y colaboración interdisciplinaria para que estos pacientes, que podrían ser candidatos, fueran llevados a sesiones médico-quirúrgicas del Heart-Team para su valoración. También es necesario considerar que la edad de nuestra población objetivo va aumentando, por lo que muchos se beneficiarán de recambio valvular transcatéter. Sería necesario evaluar si dicha intervención ofrece los mismos beneficios.
REFERENCIA:
Kang DH, Park SJ, Kim GY, Lee S, Sun BJ, Kim JB, Jung SH, Kim HK, Yun SC, Hong GR, Song JM, Chung CH. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis at 10 Years. N Engl J Med. 2026 Mar 26;394(12):1167-1174. doi: 10.1056/NEJMoa2511920. PMID: 41880613.
