La insuficiencia mitral isquémica (IMi) continúa siendo uno de los escenarios más complejos de la cirugía valvular, ya que representa la consecuencia del remodelado ventricular tras la cardiopatía isquémica y no una enfermedad primaria de la válvula mitral. Aunque la reparación de la válvula mitral (RVM) mediante anuloplastia restrictiva asociada a cirugía de revascularización coronaria (CABG) constituye una estrategia ampliamente utilizada en pacientes con IMi moderada o moderada-grave, persisten dudas acerca de su durabilidad y de los factores que condicionan los resultados a largo plazo. En este contexto, los autores presentan la experiencia de un único centro durante dos décadas, analizando la supervivencia y los predictores de mortalidad de esta estrategia combinada.

Se trata de un estudio observacional retrospectivo que incluyó 212 pacientes con IMi crónica moderada o moderada-grave sometidos a RVM mediante anuloplastia restrictiva y CABG entre enero de 2005 y mayo de 2025. Todos los pacientes presentaban enfermedad coronaria significativa. La edad media fue de 60,5 ± 8,7 años, 52,8% eran diabéticos, 67% hipertensos y el 64,6% presentaban enfermedad de tres vasos. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media fue del 46,6 ± 10,2%, mientras que el diámetro telesistólico del ventriculo izquierdo (DTSVI) basal fue de 40,9 ± 5,6 mm. El seguimiento clínico se extendió de forma notable hasta los 20 años.

La mortalidad a 30 días fue del 1,4%, con una supervivencia estimada mediante Kaplan-Meier del 97,6% al año, 94,3% a los 5 años, 88,7% a los 10 años, 87,3% a los 12 años y 81,1% a los 20 años. La revascularización completa se consiguió en el 91,5% de los pacientes, con una media de 2,8 ± 0,9 injertos por caso. Tras la reparación, 29 pacientes (13,7%) presentaron IM residual leve, mientras que los 183 restantes (86,3%) no mostraron IM residual. Los pacientes con IM residual superior a leve fueron convertidos intraoperatoriamente a sustitución valvular mitral (SVM) y no se incluyeron en la cohorte analizada. Desde el punto de vista ecocardiográfico, la FEVI permaneció globalmente estable durante todo el seguimiento (46,5% preoperatoria frente a 47,1% al final del seguimiento; p = 0,202).

El análisis de supervivencia mostró que la diabetes mellitus, la presencia de IM residual tras la reparación, la revascularización incompleta y un DTSVI ≥45 mm se asociaron con una menor supervivencia en el análisis univariante. Sin embargo, tras el ajuste multivariante, la IM residual (incluso leve) y la revascularización incompleta fueron los únicos predictores independientes de mortalidad a los 12 años. Al extender el seguimiento a los 20 años, el DTSVI ≥45 mm se añadió como el tercer factor pronóstico independiente adverso. En contraste, la edad superior a 65 años, el sexo, una FEVI basal inferior al 40% o la disfunción renal preoperatoria no demostraron un impacto significativo sobre la supervivencia.

En conjunto, los resultados de este estudio sugieren que la RVM mediante anuloplastia restrictiva asociada a CABG proporciona excelentes resultados de supervivencia a largo plazo en pacientes adecuadamente seleccionados. El éxito de esta estrategia y la durabilidad de la reparación dependen de tres pilares quirúrgicos clave: erradicar la IM residual en el quirófano, asegurar una revascularización completa e intervenir precozmente antes de que el remodelado ventricular alcance fases avanzadas.

COMENTARIO:

Este estudio invita a reflexionar sobre un aspecto fundamental: ¿depende el éxito de la RVM exclusivamente de la técnica quirúrgica o, fundamentalmente, de una adecuada selección del paciente? La cirugía de la IMi comienza mucho antes de entrar en el quirófano.

La decisión entre reparar o realizar una SVM no depende únicamente de la anatomía de los velos o del anillo, sino de comprender la enfermedad ventricular subyacente. A diferencia de la etiología degenerativa, donde la lesión radica en el propio aparato valvular, la IMi es el resultado del remodelado ventricular adverso secundario a la cardiopatía isquémica. El desplazamiento de los músculos papilares, la dilatación anular y el aumento de las fuerzas de tracción (tethering) alteran la coaptación, convirtiendo a la válvula en la manifestación de una enfermedad cuyo principal determinante es el ventrículo izquierdo.

Esta complejidad fisiopatológica explica por qué el enfoque quirúrgico idóneo sigue generando controversia. Durante décadas, el debate se centró en si la RVM ofrecía resultados comparables a la SVM, especialmente tras publicarse ensayos clínicos con elevadas tasas de recurrencia de la IM a los dos años de una anuloplastia restrictiva. Sin embargo, polarizar la discusión entre ambas técnicas simplifica en exceso el problema. La durabilidad de la RVM está condicionada por la geometría ventricular previa, el grado de tethering, la viabilidad miocárdica, la posibilidad de conseguir una revascularización completa y la cantidad de IM que persiste al finalizar la intervención.

En este contexto, el estudio de Sajja et al. resulta especialmente atractivo debido a la amplitud de su seguimiento clínico y a sus favorables resultados. Una supervivencia estimada del 81,1% a los 20 años parece extraordinaria en una población con cardiopatía isquémica e IM secundaria. No obstante, estas cifras exigen una interpretación cautelosa, ya que proceden de una cohorte altamente seleccionada. El protocolo excluyó a pacientes con IM grave, enfermedad valvular orgánica, cirugías valvulares o coronarias previas e insuficiencia mitral post-reparación superior a leve. Además, todos los pacientes con IM residual intraoperatoria mayor que leve fueron convertidos a SVM. Por tanto, los resultados no reflejan la evolución natural de toda la IMi, sino el pronóstico de aquellos candidatos en quienes era posible obtener un resultado óptimo.

Este aspecto representa, al mismo tiempo, una limitación metodológica y una de las principales enseñanzas del trabajo. La serie no demuestra que la RVM deba aplicarse de forma generalizada, sino que puede ser una estrategia efectiva cuando la selección es adecuada y el resultado intraoperatorio es óptimo. La ausencia de un grupo contemporáneo sometido a SVM impide establecer comparaciones directas entre ambas técnicas. Del mismo modo, su carácter retrospectivo, unicéntrico y prolongado durante dos décadas introduce posibles sesgos de selección y variaciones relacionadas con la evolución de la CABG, la protección miocárdica, la ecocardiografía y el tratamiento médico de la cardiopatía isquémica.

Otro elemento que exige cautela es la definición de IM residual. En el estudio se consideró residual cualquier grado de regurgitación persistente, aunque solo permanecieron en la cohorte los pacientes con insuficiencia trivial o leve. La marcada asociación entre esta variable y la mortalidad a largo plazo resulta clínicamente relevante, pero no necesariamente permite afirmar una relación causal.

La IM residual podría actuar como marcador de una reparación menos efectiva, aunque también podría reflejar una geometría ventricular más desfavorable, un mayor grado de tracción de los velos o un miocardio con menor capacidad de remodelado inverso. Aun así, el mensaje práctico es contundente: en la IMi, aceptar una reparación subóptima puede comprometer el beneficio esperado y debe obligar a reevaluar inmediatamente la estrategia quirúrgica.

La revascularización coronaria emerge como el segundo gran determinante de la supervivencia. Este hallazgo recuerda que la RVM no debe entenderse como un procedimiento aislado sobre la válvula, sino como parte de una estrategia integral dirigida a tratar la cardiopatía isquémica. La calidad de la revascularización condiciona no solo la perfusión miocárdica, sino también la evolución del remodelado ventricular y, en consecuencia, la durabilidad de la reparación.

El tercer predictor independiente de mortalidad a 20 años fue un DTSVI igual o superior a 45 mm. Este parámetro subraya la necesidad de intervenir quirúrgicamente antes de que el remodelado alcance fases avanzadas e irreversibles. Si bien el DTSVI no debe interpretarse como un umbral aislado o universal, sí funciona como un importante marcador de alerta dentro de la valoración ecocardiográfica multidimensional.

Por el contrario, resulta llamativo que una FEVI preoperatoria inferior al 40% no se asociara de forma independiente con un peor pronóstico. Este dato no resta relevancia a la función sistólica; la FEVI es una variable altamente dependiente de las condiciones de carga y puede sobreestimar la capacidad contráctil en presencia de una IM significativa. Además, el reducido número de pacientes en determinados subgrupos puede haber limitado la potencia estadística. Probablemente, las dimensiones ventriculares y la geometría del aparato mitral aporten información pronóstica adicional a la FEVI aislada, especialmente en una enfermedad en la que el mecanismo de la regurgitación está estrechamente relacionado con el remodelado.

Desde la perspectiva de la práctica clínica, el principal valor de este trabajo no reside en demostrar la superioridad de la RVM frente a la SVM, algo que su diseño no permite, sino en identificar las condiciones bajo las cuales esta puede ofrecer resultados duraderos. La RVM parece razonable cuando el ventrículo no presenta un remodelado excesivamente avanzado, existe alta probabilidad de conseguir una CABG completa y puede obtenerse una coaptación eficaz sin IM residual significativa. Por el contrario, cuando la geometría ventricular es muy desfavorable, el tethering es marcado o la probabilidad de recurrencia resulta elevada, la SVM con preservación del aparato subvalvular puede proporcionar un resultado más predecible.

Quizá la principal enseñanza de estas dos décadas de experiencia sea que el éxito de la cirugía mitral isquémica no depende exclusivamente del tipo o del tamaño del anillo implantado. Depende de saber identificar qué pacientes conservan un ventrículo con capacidad de beneficiarse de una revascularización completa y de mantener una reparación duradera. La ecocardiografía intraoperatoria resulta esencial, pero la verdadera selección comienza antes: en el análisis de la anatomía coronaria, la viabilidad miocárdica, el remodelado ventricular y el aparato subvalvular. En definitiva, más allá del quirófano, este trabajo nos recuerda que no basta con reparar correctamente una válvula; es necesario comprender y tratar la enfermedad ventricular que la ha hecho insuficiente.

REFERENCIA:

Sajja LR, Mannam G, Koppula A, Dandu SBR, Pathuri S, Krishnamurthy VSSS, et al. Outcomes of mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation: A two-decade experience. JTCVS Open. 2026 Apr 2;31:101743. doi: 10.1016/j.xjon.2026.101743.