La disfunción diafragmática (DD) tras la cirugía cardíaca congénita ha sido descrita como una lesión iatrogénica del nervio frénico y como un eslabón crítico en el fracaso de la recuperación funcional postoperatoria. La triada clásica para el diagnóstico es dificultad en el destete ventilatorio, aumento del trabajo respiratorio y atelectasias persistentes. Sin embargo, la práctica clínica ha estado marcada por una notable falta de estandarización: mientras que la fisiopatología es bien conocida, el timing diagnóstico y terapéutico ha oscilado históricamente entre la conducta expectante y la plicatura precoz, a menudo guiada más por la experiencia del centro que por una evidencia robusta.

Hasta ahora se identificaban los factores de riesgo anatómicos y del procedimiento. Sin embargo, hay una brecha en la toma de decisiones, especialmente en los pacientes más complejos, donde la distinción entre una parálisis frénica transitoria y una disfunción clínicamente significativa que requiere intervención quirúrgica permanecía difusa. La reciente publicación de Ruppe et al. en The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (2026) viene a actualizar este paradigma. Al analizar una cohorte multicéntrica de gran tamaño a través del registro del Pediatric Cardiac Critical Care Consortium (), este estudio nos ofrece una nueva visión: no solo confirma que la incidencia es relativamente baja (1,5%), además redefine los objetivos para la intervención, pasando de actuar cuando hay fracaso respiratorio a actuar en base al perfil del paciente y la complejidad del procedimiento.

El análisis de Ruppe et al. sobre la cohorte del  (2014-2022) está basado en una muestra de 77.383 pacientes y sitúa la incidencia real de esta complicación en un 1,5%. Aunque esta cifra pueda parecer baja a simple vista, la situación se vuelve mucho más delicada cuando analizamos los subgrupos de mayor riesgo.

El estudio ofrece una estratificación de riesgo clara:

• El perfil de vulnerabilidad: La edad neonatal (incidencia del 2,8%) y la complejidad quirúrgica (categorías STAT 4-5) son los predictores independientes más potentes. En nuestra práctica, esto refuerza que el paciente sometido a una cirugía univentricular, especialmente en las etapas de Norwood o Glenn, no solo tiene mayor riesgo de sufrir DD, sino que es el grupo donde el impacto sobre la morbimortalidad es mayor.
• El diagnóstico y tratamiento: Quizás el hallazgo más relevante sea la variabilidad en las tasas de plicatura diafragmática (DP) entre centros, que van del 0% al 100%. Esta heterogeneidad sugiere que, a falta de una guía clínica universal, la decisión de plicar sigue dependiendo en gran medida del centro.
• Tiempos de intervención: El tiempo mediano hasta el diagnóstico es de 7 días y hasta la plicatura de 14 días. Sin embargo, la observación de que aquellos centros que diagnostican la DD antes de la extubación intervienen quirúrgicamente de manera mucho más precoz, sugiere que una sospecha clínica temprana, especialmente en neonatos con alto riesgo, es la clave para reducir la estancia prolongada en cuidados intensivos (UCI).

La evidencia actual confirma que la DD es un «marcador de fragilidad» postoperatorio, su presencia se correlaciona con estancias hospitalarias prolongadas y una incidencia de complicaciones mayores que duplica la de los pacientes sin disfunción (42,2% vs 21%). La pregunta que este análisis nos plantea es cuánto tiempo de «espera» estamos dispuestos a permitir antes de que el costo clínico en días de ventilación y complicaciones asociadas sea irreversible. Sigue siendo una complicación infradiagnosticada con un impacto significativo en la morbimortalidad de nuestros pacientes.

COMENTARIO:

Desde la perspectiva del cirujano, este estudio nos invita a cuestionar el umbral de intervención. A menudo, nos vemos atrapados en la conducta expectante: ante la sospecha de una DD, esperamos días a que el paciente «demuestre» si es capaz de extubarse, priorizando el evitar una cirugía adicional frente al coste que supone una ventilación mecánica prolongada.

La disfunción diafragmática puede entenderse como un marcador de vulnerabilidad postoperatoria. Su repercusión no depende únicamente del grado de lesión del nervio frénico, sino también de la reserva respiratoria y hemodinámica sobre la que actúa. Una paresia unilateral puede ser bien tolerada por un niño mayor con circulación biventricular y convertirse, en cambio, en un obstáculo decisivo para la extubación de un neonato con fisiología univentricular

Los datos de Ruppe et al. nos dan una lección importante: el paciente que no se extuba no es simplemente “mala suerte», sino un perfil que requiere una sospecha diagnóstica precoz. En nuestra práctica diaria, la clave debería ser identificar el «momento de no retorno». La realidad es que el paciente con cirugía univentricular o aquel sometido a procedimientos de alta complejidad, tiene un margen de reserva respiratoria muy estrecho. Esperar demasiado a diagnosticar la DD o la decisión de la plicatura, no solo incrementa los días de ventilación, sino que aumenta la carga de complicaciones asociadas, como neumonías o la necesidad de traqueostomía, que terminan complicando un postoperatorio.

El estudio no demuestra que la plicatura precoz mejore los resultados ni permite fijar un día concreto para realizarla. Pero la variabilidad entre centros revela que tampoco disponemos de criterios compartidos para decidir cuánto esperar. Ese es, probablemente, el hallazgo más incómodo del trabajo: ante una complicación bien conocida, el tratamiento sigue dependiendo en gran medida del lugar donde se atienda al paciente.

Personalmente, creo que debemos dejar de ver la plicatura diafragmática como una medida de rescate y empezar a considerarla como una herramienta de optimización precoz. Si se puede integrar la evaluación ecográfica diafragmática de forma sistemática tras la cirugía, especialmente en pacientes más vulnerables, podríamos intervenir antes de que el paciente se agote. Al final, la decisión de intervenir no debería ser un fracaso del manejo conservador, sino una estrategia planificada para acortar la estancia en la UCI y devolver al paciente a su estado basal.

En conclusión, la disfunción diafragmática tras la cirugía cardíaca congénita sigue siendo una complicación infradiagnosticada con un impacto significativo en la morbimortalidad de nuestros pacientes. La evidencia aportada por el estudio nos demuestra que, aunque la incidencia global es del 1,5%, el riesgo se concentra en subgrupos muy definidos: neonatos, cirugías de alta complejidad (STAT 4-5) y, sobre todo, pacientes con anatomías univentriculares. La gran variabilidad observada en las tasas de plicatura entre centros sugiere que estamos lejos de un consenso universal. La integración de una sospecha diagnóstica precoz y el uso sistemático de la ecografía diafragmática nos permiten identificar a los pacientes que se beneficiarán de una intervención temprana.

Ruppe et al. no nos dicen qué día exacto debe realizarse la plicatura, pero sí muestran que esperar sin una estrategia común genera diferencias extremas entre centros. El siguiente paso no es plicar a todos antes, sino reconocer antes la disfunción, definir cuánto estamos dispuestos a esperar en cada perfil y establecer criterios explícitos para abandonar la observación. Porque, en el paciente congénito vulnerable, esperar también es una intervención.

REFERENCIA:

Ruppe M, DeWitt A, Schumacher KR, Jacobs JP, Algaze CA, Smith A, et al. Diaphragm dysfunction following congenital heart surgery: Epidemiology and outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2026 Jul;172(1):200-208.e3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2026.02.024. Epub 2026 Feb 28. PMID: 41765325.