El soporte circulatorio mecánico temporal (tMCS) ha cambiado de forma notable en la última década. El escenario clásico de un paciente en shock profundo conectado a VA-ECLS como último recurso convive hoy con bombas microaxiales, soportes ventriculares derechos percutáneos, configuraciones combinadas y estrategias destinadas no solo al rescate, sino también a prevenir el fracaso circulatorio perioperatorio. 

En este contexto aparecen las nuevas guías conjuntas de la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Society of Thoracic Surgeons (STS) y American Association for Thoracic Surgery (AATS). Más que actualizar un dispositivo concreto, el documento intenta ordenar todo el proceso: selección del paciente, indicación, momento de implante, elección y combinación de dispositivos, manejo en UCI, transporte, recuperación, destete y transición a trasplante o asistencia ventricular de larga duración. 

Para el cirujano cardíaco, quizá su principal interés sea precisamente este cambio de perspectiva: el soporte temporal deja de contemplarse fundamentalmente como terapia de rescate y pasa a formar parte de una estrategia que debe anticiparse al deterioro irreversible. 

Las guías fueron elaboradas por un grupo multidisciplinar de expertos de EACTS, STS y AATS mediante una revisión sistemática de MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library, complementada con literatura posterior relevante. Las recomendaciones se aprobaron mediante un proceso formal de consenso y votación entre los participantes. Cuando la evidencia fue insuficiente se recurrió al consenso experto, una circunstancia frecuente en este campo. 

El documento aborda el tMCS en el shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca avanzada, cirugía cardíaca de alto riesgo y shock poscardiotomía, además de situaciones específicas como complicaciones mecánicas del infarto, trasplante cardíaco, fallo ventricular derecho tras LVAD o embolia pulmonar. 

Uno de sus mensajes centrales es la importancia del momento de implantación. En shock cardiogénico se recomienda iniciar tMCS antes del desarrollo de disfunción orgánica grave (I B). La necesidad creciente de fármacos vasoactivos o inotrópicos y la hipoperfusión con elevación progresiva de la lactacidemia deben interpretarse como señales para considerar escalada a soporte mecánico. 

La elección debe individualizarse de acuerdo con el fenotipo hemodinámico y las necesidades de soporte. El VA-ECLS proporciona soporte cardiopulmonar completo y continúa siendo fundamental en el shock profundo, mientras que las bombas microaxiales y los dispositivos ventriculares temporales permiten estrategias específicas de soporte y descarga ventricular. 

En cirugía cardíaca de alto riesgo se incorpora el concepto de “cirugía cardíaca protegida”, planteando tMCS preoperatorio o intraoperatorio en pacientes seleccionados con riesgo elevado de síndrome de bajo gasto postcardiotomía. Ante dificultades para la desconexión de la circulación extracorpórea, las guías recomiendan un implante precoz del soporte en lugar de prolongar estrategias farmacológicas potencialmente ineficaces. 

Otro aspecto destacado es la descarga del ventrículo izquierdo durante VA-ECLS. Dado que el flujo retrógrado aumenta la postcarga y puede favorecer distensión ventricular y congestión pulmonar, las guías consideran que debe plantearse descarga activa del VI, aunque la técnica óptima y el paciente que más se beneficia continúan siendo objeto de debate. 

Finalmente, se insiste en definir desde fases precoces el objetivo del soporte: recuperación, trasplante, asistencia duradera o limitación terapéutica, evitando prolongar indefinidamente dispositivos concebidos para estabilización temporal. 

Los autores concluyen que el tMCS se ha convertido en una herramienta esencial en el tratamiento del shock cardiogénico y de determinados pacientes quirúrgicos o intervencionistas de alto riesgo. Consideran que sus resultados dependen especialmente de una selección adecuada del paciente y del dispositivo, un implante oportuno, protocolos institucionales estructurados y equipos multidisciplinares experimentados. Asimismo, destacan la necesidad de registros, criterios homogéneos y estudios multicéntricos que permitan mejorar una evidencia todavía insuficiente en numerosas áreas. 

COMENTARIO: 

El documento contiene numerosas recomendaciones, pero probablemente su mensaje más importante puede resumirse en una idea: el soporte mecánico temporal debe dejar de entenderse únicamente como una terapia de rescate tardío y pasar a formar parte de una estrategia precoz y planificada. 

En el shock cardiogénico, las nuevas guías EACTS/STS/AATS insisten en iniciar tMCS antes de que aparezca disfunción orgánica grave. La escalada progresiva de fármacos inotrópicos y vasoactivos, la hipoperfusión y la lactacidemia ascendente deben interpretarse como señales de alarma y no simplemente como motivos para seguir aumentando el tratamiento farmacológico. Esta recomendación alcanza clase I B. Para el cirujano, la traducción más directa aparece en quirófano: ante una desconexión difícil de CEC se recomienda un implante precoz del soporte. La verdadera dificultad sigue siendo reconocer el momento en el que insistir con catecolaminas y nuevos intentos de desconexión deja de aportar beneficio y empieza a consumir una ventana de oportunidad. 

Este cambio de mentalidad también explica el creciente protagonismo de la denominada cirugía cardíaca protegida. Las guías plantean anticipar el riesgo de bajo gasto y considerar soporte preoperatorio o intraoperatorio en pacientes seleccionados de muy alto riesgo, teniendo en cuenta función ventricular, edad, comorbilidad, deterioro renal, situación metabólica y lactacidemia. No se trata de implantar dispositivos profilácticamente de forma indiscriminada, sino de entrar en quirófano con una estrategia definida: qué soporte emplearíamos, por qué vía y con qué objetivo si el corazón no responde como esperamos. Además, estas decisiones deberían apoyarse en protocolos y equipos de shock capaces de actuar de forma rápida y reproducible, evitando que la discusión multidisciplinar se convierta en una causa de retraso del soporte. 

La segunda gran idea es que ya no basta con decidir “ECMO sí o no”. El fenotipo del shock debe condicionar el dispositivo. El VA-ECLS sigue siendo fundamental en el colapso cardiopulmonar profundo, mientras que el fallo predominantemente izquierdo, derecho o biventricular puede requerir estrategias distintas y, en ocasiones, combinadas. La evolución tecnológica ha permitido pasar de un modelo relativamente uniforme de soporte completo hacia una utilización más modular, intentando proporcionar el soporte suficiente con el menor coste biológico posible. 

En este punto adquieren especial protagonismo las bombas microaxiales de soporte completo, una de las novedades más relevantes de las guías para el cirujano. En el shock postcardiotomía, el documento recomienda priorizar, cuando sea factible, los dispositivos microaxiales capaces de proporcionar soporte completo frente a los de flujo parcial. Estos sistemas, con flujos de hasta 5,5 L/min y posibilidad de implante mediante injerto en vasos supraaórticos o aorta ascendente, permiten combinar soporte hemodinámico, descarga activa del VI y una estrategia potencialmente más prolongada y compatible con movilización. 

Su papel también resulta especialmente atractivo asociado a VA-ECLS, ya que este último mantiene la circulación, pero aumenta la postcarga del VI. Las guías consideran que debe plantearse descarga activa del VI y, en presencia de fracaso biventricular manifiesto, contemplan incluso la combinación VA-ECLS más bomba microaxial como estrategia de primera línea. Cabe matizar que la propia guía recoge, con el mismo grado de recomendación (I C), otras combinaciones igualmente válidas para el soporte biventricular en general, como dos bombas microaxiales o dos VAD temporales. El mensaje, por tanto, no es sustituir sistemáticamente un dispositivo por otro, sino proporcionar el soporte suficiente a cada ventrículo y elegir desde el inicio la configuración que mejor encaje con la fisiopatología y la trayectoria prevista del paciente. 

La experiencia española reciente encaja especialmente bien con este nuevo enfoque. En la primera cohorte multicéntrica nacional de Impella 5.5 que hemos liderado desde A Coruña, realizada en centros con programa de trasplante, casi tres cuartas partes de los pacientes se encontraban en INTERMACS 1-2 y el 68,8% alcanzó finalmente el trasplante cardíaco, mientras que únicamente el 4,3% recibió una asistencia ventricular de larga duración. El pronóstico mostró, sin embargo, un marcado gradiente según la gravedad basal: la mortalidad hospitalaria fue del 60,6% en INTERMACS 1, 37,8% en INTERMACS 2 y 26,1% en INTERMACS 3. Estos datos no demuestran que implantar antes mejore necesariamente la supervivencia, pero ilustran bien el mensaje de las guías: cuanto más avanzado está el shock cuando comenzamos el soporte, menor capacidad tenemos de modificar su trayectoria. 

La trayectoria inicial también parece importar. En un segundo estudio multicéntrico español también liderado por nuestro grupo, con 114 pacientes tratados finalmente con Impella 5.5, el trasplante se alcanzó en el 76,4% de quienes recibieron Impella como soporte primario, frente al 31,0% de los que llegaron al dispositivo después de VA-ECMO; la mortalidad hospitalaria fue del 27,8% y 69,0%, respectivamente. Estas cifras no permiten comparar causalmente ambas estrategias, porque el grupo en el que se implantó primero ECM concentraba pacientes significativamente más graves, con mayor presencia de INTERMACS 1, parada cardíaca previa, intubación y mayor deterioro metabólico. 

De hecho, aproximadamente el 60% de estos pacientes pudo ser emancipado del ECMO tras la transición a Impella 5.5, lo que refuerza su utilidad también como estrategia de desescalada. Esta trayectoria tiene además un respaldo explícito en las nuevas guías de práctica clínica: cuando se utiliza soporte combinado VA-ECLS y mAFP, es razonable retirar primero el ECLS y mantener temporalmente el soporte ventricular izquierdo, especialmente cuando se han recuperado el componente respiratorio y el VD pero persiste el fallo del VI. La lectura más interesante no es que un dispositivo sea superior a otro, sino que el mismo dispositivo puede formar parte de trayectorias completamente diferentes. 

El contexto español añade un matiz particular. El Registro Español de Trasplante muestra que entre 2015 y 2024 ha cambiado de forma importante el soporte previo al trasplante: predominan las asistencias temporales de flujo continuo, el uso de balón de contrapulsación intraaórtico prácticamente ha desaparecido y el uso de VA-ECLS ha aumentado en los últimos años. Sin embargo, el registro no diferencia bombas microaxiales de dispositivos centrífugos, por lo que todavía desconocemos con precisión qué peso tiene cada estrategia. 

Además, nuestro sistema está claramente orientado al trasplante más que a la asistencia ventricular de larga duración. Los actuales criterios nacionales de urgencia exigen no solo soporte circulatorio avanzado, sino también evitar un deterioro multiorgánico que pueda comprometer la candidatura. Por ello, en España el objetivo del tMCS no debería ser simplemente mantener vivo al paciente mientras aparece un órgano, sino mantenerlo trasplantable: evitar ventilación prolongada, terapia renal sustitutiva y fracaso multiorgánico y, cuando sea posible, conseguir que llegue al trasplante extubado, movilizado y rehabilitado. 

En este contexto adquieren especial valor las configuraciones que permiten soporte prolongado y movilidad, aspecto que las propias guías elevan a recomendación explícita, aconsejando movilización tan precoz como sea posible en los pacientes adecuados e incluso considerar el cambio de una canulación femoral cuando facilite dicha movilización. En la primera serie española de Impella 5.5, más de un tercio de los trasplantados recibió además un órgano procedente de donación en asistolia controlada, reflejando otra particularidad de nuestro sistema. 

Todo esto enlaza con otro mensaje relevante de las guías: el soporte temporal debe tener una salida prevista desde el inicio. Recuperación, trasplante, asistencia duradera, cambio de configuración o limitación terapéutica deben reevaluarse continuamente. El documento recomienda utilizar VA-ECLS durante el menor tiempo posible y señala como referencia ideal no prolongarlo más allá de aproximadamente 10-14 días, mientras que las bombas microaxiales o los VAD extracorpóreos permiten estrategias más prolongadas. Del mismo modo, el destete debe apoyarse en recuperación orgánica, ecocardiografía y estabilidad hemodinámica; una presión arterial media ≥65 mmHg con soporte vasoactivo mínimo (VIS <10) puede servir de referencia. 

Conviene, no obstante, mantener cierta prudencia. Muchas recomendaciones continúan sustentándose en evidencia B o C, estudios observacionales, registros o consenso experto. La comparación entre dispositivos es especialmente vulnerable a sesgo de selección porque los pacientes que reciben VA-ECLS suelen ser más graves desde el inicio. La propia guía reconoce importantes lagunas en selección, resultados funcionales y neurológicos a largo plazo y estrategias de transición. 

Por tanto, estas nuevas guías no resuelven todavía todas las decisiones del soporte circulatorio mecánico temporal. Su aportación más importante es probablemente conceptual: anticipar el soporte, elegirlo según la fisiopatología, descargar cuando sea necesario y pensar desde el primer momento en la trayectoria completa del paciente. Los datos españoles, con un sistema especialmente orientado al trasplante, refuerzan esa misma idea: no basta con sostener al paciente; hay que hacerlo a tiempo y mantener abierta una salida real. 

Para quienes trabajamos en cirugía cardíaca, quizá la pregunta ya no debería ser únicamente “¿necesita una asistencia?”, sino otra anterior y probablemente más importante: “¿estamos esperando demasiado para implantarla?” 

REFERENCIA: 

Potapov EV, Whitman G, John R, Lanmüller P, Tucanova Z, Arora RC, et al. EACTS/STS/AATS Guidelines on temporary mechanical circulatory support in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2026;68(7):ezaf330. doi:10.1093/ejcts/ezaf330.