La donación en asistolia controlada (DAC) se ha consolidado como una estrategia fundamental para ampliar el número de corazones disponibles para trasplante. Superada en buena medida la cuestión inicial sobre la seguridad de estos injertos, el interés se centra ahora en identificar qué receptores pueden beneficiarse especialmente de esta ampliación del pool de órganos disponibles. 

Los pacientes con asistencia ventricular de larga duración (AVLD) constituyen un grupo especialmente relevante. Aunque estos dispositivos permiten mantenerlos estables durante periodos prolongados, persiste un riesgo acumulativo de infección, hemorragia, eventos neurológicos, disfunción del dispositivo o deterioro orgánico. Además, los cambios introducidos en 2018 en el sistema estadounidense de asignación redujeron la prioridad relativa de muchos pacientes estables con AVLD. En este contexto, la DAC podría aportar no solo más donantes, sino también una reducción de una espera que continúa teniendo un coste clínico. 

Wada et al. realizaron un estudio retrospectivo de la base de datos UNOS incluyendo pacientes adultos con soporte circulatorio mecánico de larga duración sometidos a trasplante cardíaco aislado entre 2019 y 2023. Compararon los receptores de corazones procedentes de donantes en muerte encefálica (DBD) y en asistolia (DCD). 

De 14881 trasplantes, 3681 se realizaron en pacientes con AVLD: 3374 con injertos DBD y 307 con DCD. Los receptores DCD presentaron un menor tiempo en lista de espera: 336.9 frente a 404.4 días de media y 110 frente a 175.5 días de mediana.  Aunque el tiempo de isquemia fue mayor con DCD, no se observaron diferencias significativas en supervivencia a 6 meses (93.2% frente a 90.9%) ni al año (90.2% frente a 89.0%; p = 0,946), ni en fallo primario del injerto, rechazo, diálisis, ictus o estancia hospitalaria. La mortalidad atribuida a fallo hepático fue superior con DCD, aunque con muy pocos eventos. Tras ponderación por probabilidad inversa para reducir las diferencias basales entre grupos, tampoco se observaron diferencias significativas de supervivencia. 

Los autores concluyen que el empleo de donantes en asistolia reduce significativamente el tiempo en lista de espera de los pacientes con soporte circulatorio mecánico de larga duración, sin observarse diferencias significativas en supervivencia precoz. No obstante, el reducido tamaño del grupo DCD, el posible sesgo de selección y la falta de información detallada sobre donantes y técnicas de extracción obligan a interpretar estos resultados con cautela. 

COMENTARIO: 

El principal interés del trabajo probablemente no sea demostrar nuevamente que la DAC puede ofrecer buenos resultados, sino analizar qué aporta en un escenario más específico: el paciente que ya ha precisado una AVLD como puente al trasplante. 

El hallazgo más relevante es la reducción del tiempo en lista de espera. Los receptores DCD esperaron aproximadamente 67 días menos de media y más de dos meses menos según las medianas. Esta diferencia adquiere especial importancia en pacientes con AVLD, ya que cada mes adicional prolonga la exposición a infecciones, hemorragias, eventos neurológicos, disfunción del dispositivo, sensibilización o deterioro ventricular derecho y de otros órganos. El registro español REGALAD también ha mostrado que las complicaciones infecciosas, hemorrágicas y neurológicas continúan teniendo un peso importante durante el soporte prolongado. 

Por tanto, la relevancia clínica de la DAC no reside únicamente en “trasplantar antes”, sino en reducir el periodo durante el cual el paciente permanece expuesto al riesgo acumulativo de la asistencia. En consonancia con ello, el estudio encontró más infecciones pretrasplante en el grupo DBD, precisamente el que permaneció más tiempo en lista. Los propios autores plantean que una espera prolongada podría contribuir a esta diferencia. 

Existe además una paradoja. La AVLD permite recuperar estabilidad hemodinámica y función orgánica, facilitando la llegada al trasplante, pero esa misma estabilidad puede reducir la prioridad relativa dentro de determinados sistemas de asignación. El paciente está suficientemente bien para esperar, aunque esa espera no sea inocua. La ampliación del pool mediante DAC podría facilitar el trasplante antes de que aparezca una complicación del dispositivo que obligue a incrementar su urgencia. 

Esta cuestión enlaza además con un concepto especialmente relevante en el trasplante actual: la ventana de oportunidad. Como se destacó recientemente en el Congreso de la SECCE, el objetivo no debería ser esperar a que una complicación de la asistencia aumente la prioridad del paciente, sino intentar que llegue al trasplante antes de desarrollar infección, fracaso renal, ventilación mecánica prolongada o deterioro multiorgánico. En este sentido, ampliar el pool mediante DAC podría tener un valor adicional al simple acortamiento de la lista: favorecer que el trasplante se produzca en mejores condiciones clínicas.  

La aplicabilidad de estos resultados debe contextualizarse en nuestro medio. En España, la utilización de AVLD es considerablemente inferior a la de Estados Unidos y también a la de varios países europeos. El registro REGALAD recogió únicamente 263 implantes de AVLD entre 2007 y 2020 en 22 centros españoles, mientras que los registros nacionales de trasplante más recientes no permiten conocer con precisión qué proporción de receptores llega actualmente al trasplante desde una AVLD. Este escenario contrasta con una elevada actividad trasplantadora y con el creciente peso de la DAC, que en 2025 representó aproximadamente un tercio de todos los trasplantes cardíacos realizados en nuestro país. Por ello, la trayectoria AVLD–trasplante analizada en este estudio es mucho más frecuente en Estados Unidos que en España.  

Esta diferencia limita la generalización directa de los resultados, pero también genera una reflexión interesante. En un sistema como el español, donde la DAC ha ampliado notablemente el pool de donantes, su efecto podría producirse incluso antes: si permite reducir suficientemente los tiempos de espera, en determinados pacientes podría evitar la necesidad de implantar una asistencia de larga duración como puente prolongado al trasplante. No es una conclusión demostrada por este trabajo, pero sí una hipótesis especialmente pertinente para nuestro modelo asistencial. 

El segundo mensaje del estudio, la ausencia de diferencias de supervivencia debe interpretarse con mayor cautela. El 90,2% de supervivencia al año con DCD frente al 89,0% con DBD resulta tranquilizador, especialmente pese al mayor tiempo isquémico de los injertos DCD. Sin embargo, ausencia de diferencias estadísticas no equivale a demostrar equivalencia. Solo 307 pacientes recibieron un injerto DCD frente a 3374 DBD y la potencia post hoc para detectar pequeñas diferencias de supervivencia fue de 0,171. 

La ponderación por probabilidad inversa refuerza los resultados, pero no elimina el sesgo de selección. Durante el periodo analizado los programas DCD se encontraban todavía en expansión y probablemente existió una selección especialmente cuidadosa de donantes y receptores. Además, los donantes DCD eran más jóvenes y existían diferencias en el tipo de soporte, con mayor utilización de HeartMate 3 en este grupo. Las técnicas estadísticas no pueden corregir completamente variables no registradas ni decisiones clínicas de selección. 

Otra limitación importante es la escasa granularidad del registro respecto al proceso DCD. UNOS no permite diferenciar adecuadamente los componentes del tiempo de isquemia ni dispone de información completa sobre la estrategia de extracción y preservación, incluyendo perfusión regional normotérmica o extracción directa seguida de perfusión ex situ. Agrupar todos estos procedimientos bajo la etiqueta DCD simplifica una realidad cada vez más compleja: actualmente importa no solo el tipo de donante, sino también cómo se recupera, evalúa y preserva el injerto y qué receptor finalmente lo recibe. 

También debe interpretarse con prudencia la mayor mortalidad por fallo hepático observada con DCD. Aunque alcanzó significación estadística, únicamente se produjeron dos muertes por esta causa en cada grupo, por lo que el elevado porcentaje del grupo DCD está condicionado por su pequeño denominador. Sin datos hemodinámicos postoperatorios, información sobre función ventricular derecha o caracterización detallada del fallo primario del injerto, este hallazgo debe considerarse exploratorio. 

En conjunto, el estudio aporta un mensaje clínicamente útil: la DAC puede permitir trasplantar antes a pacientes portadores de una AVLD sin que los datos disponibles sugieran un deterioro de la supervivencia precoz. En países con elevada utilización de soporte de larga duración, esto podría reducir la exposición acumulativa a sus complicaciones. En España, donde usamos muchas menos AVLD y contamos con una elevada actividad de trasplante y DAC, la pregunta puede ir incluso un paso más allá: si ampliar el pool de donantes puede contribuir a que algunos pacientes lleguen al trasplante sin necesidad de recorrer previamente esa trayectoria. 

En definitiva, el objetivo no debería ser únicamente aumentar el número de trasplantes, sino utilizar cada nuevo donante para que el paciente llegue al injerto antes y en mejores condiciones. 

REFERENCIA: 

Wada T, Ho J, Belec A, Dominic J, Kelly D, Miyamoto S, Atluri P. Impact of Donation After Circulatory Death on Waitlist Duration and Early Outcomes in Heart Transplantation for Patients With Durable Mechanical Circulatory Support. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2026 Aug 3;41(8):ivag214. doi: 10.1093/icvts/ivag214.