En este trabajo de revisión, los autores proponen usar de forma selectiva la tomografía computerizada multidetector (TC) tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) para detectar la trombosis subclínica de los velos y definir el fenotipo mecánico de la prótesis. El punto de partida es el cambio poblacional: el TAVI se ofrece cada vez a pacientes más jóvenes y de bajo riesgo quirúrgico, en quienes la durabilidad pasa a ser la preocupación central. En este sentido, los autores recuerdan que en el ensayo Evolut Low Risk, a partir del quinto año de seguimiento las reintervenciones comenzaban a ser más frecuentes en el grupo de la TAVI, favoreciendo a la cirugía.

La trombosis subclínica engloba tres hallazgos de la TC: (1) el engrosamiento hipoatenuado de los velos (HALT, por sus siglas en inglés), una lesión en forma de menisco de menos de 200 unidades Hounsfield (UH) y más de 2mm de grosor; (2) la movilidad reducida de los velos (RELM), y (3) el trombo perivalvular, que puede alojarse en el neoseno (el espacio entre el seno nativo y el armazón de la prótesis) o bajo los velos, a lo largo del faldón interno. Su prevalencia oscila entre el 15% y el 30%. Se trata de un fenómeno dinámico, suele ser asintomático y rara vez eleva el gradiente en fases precoces.

Los autores inciden en la disociación entre anatomía y hemodinámica. La ecocardiografía transtorácica (ETT) refleja el funcionamiento global de la válvula, pero un engrosamiento parcial no reduce el área efectiva hasta superar un umbral crítico, de modo que, cuando el gradiente aumenta, la lesión puede estar avanzada y la reversibilidad puede estar comprometida. Sugieren también que la disfunción tardía podría manifestarse como insuficiencia más que como estenosis, como ocurrió con las reintervenciones tardías del Evolut Low Risk. La ETT tampoco permite valorar la expansión, la elipticidad, la inclinación ni la alineación comisural de la prótesis.

A la TC le atribuyen un doble papel. Por un lado, detecta la trombosis de los velos y el trombo perivalvular y permite caracterizarlos por su atenuación: el HALT suele situarse entre 30 y 90 UH, lejos de la calcificación y de los artefactos metálicos, lo que ayudaría a distinguir el trombo blando, potencialmente reversible, del organizado. Por otro, define el sustrato mecánico, es decir, la interacción entre prótesis y huésped: infraexpansión, elipticidad, inclinación, profundidad del implante, simetría de los velos y alineación comisural; factores que alteran el lavado del neoseno y favorecen la estasis. No la conciben como un cribado universal ni longitunidal, si no como una instantánea que define el fenotipo.

La ventana propuesta para realizar la TC comprende el primer mes tras el implante. De este modo, permitiría identificar configuraciones de alto riesgo y una trombosis todavía modificable, en particular en pacientes con bajo riesgo hemorrágico, a costa de no detectar la trombosis de aparición tardía. Aunque, por otro lado, los autores recuerdan que en el subestudio de TC del PARTNER 3 más de la mitad de los HALT presenten a los 30 días había regresado espontáneamente al año, mientras que en el 21% de los paciente apareció uno nuevo.

La revisión describe tres escenarios en los que el TC precoz aportaría más información: (a) la sospecha de un sustrato trombótico mecánico por la anatomía o el procedimiento (válvula bicúspide, asimetría anular, calcificación intensa, recapturas múltiples, posdilatación agresiva, implante profundo, infraexpansión o desalineación comisural); (b) los pacientes con larga esperanza de vida y bajo riesgo hemorrágico, en quienes podría modificarse el tratamiento antitrombótico, y (c) la discordancia entre la clínica y la ecocardiografía.

Dedican especial atención al trombo perivalvular. El del neoseno podría teóricamente actuar como fuente embólica, especialmente si se sitúa junto a un ostium coronario, y perpetuar el engrosamiento de los velos; el subvalvular, en cambio, serviría de reservorio desde donde el trombo progresaría hasta la base de los velos. La ETT no detecta el trombo, pero sí permite reconocer un neoseno amplio o asimétrico, hallazgo que recomendaría ampliar el estudio mediante el TC, según los autores.

En cuanto al manejo de los pacientes, los autores establecen como estrategia por defecto la antiagregación simple, aunque no previene la trombosis subclínica. La anticoagulación, sobre todo con antivitamina K, se ha asociado a la resolución del HALT, pero ni el GALILEO ni los subestudios con TC con anticoagulantes de acción directa mostraron beneficio clínico consistente. En cambio, proponen considerar la anticoagulación de tres a seis meses con TC de control en casos de trombosis documentada o fenotipo de alto riesgo en pacientes con bajo riesgo hemorrágico, e incluso, en casos seleccionados sin trombosis, de seis a doce semanas.

Todo ello se integra en un algoritmo que se presenta en la figura 8 del trabajo. En pacientes seleccionados (con algún factor de riesgo trombótico, larga esperanza de vida, función renal aceptable y sin anticoagulación previa) se realiza un TC entre el periodo previo al alta y los 30 días. Sin trombosis ni sustrato, se mantiene la antiagregación. Con sustrato y sin trombosis, se plantea de forma individualiza la anticoagulación o un seguimiento más estrecho. Y si hay trombosis, se anticoagula y se repite el TC entre las seis y las doce semanas: si se ha resuelto, se vuelve a la antiagregación; si persiste, se mantiene la antiacoagulación hasta su resolución. En el caso de una trombosis con una atenuación mayor de 90 UH, considerado como el peor fenotipo, se valorará prolongar aún más la anticoagulación.

En la discusión, los autores insisten en que no proponen una vigilancia sistemática ni seriada, sino un estudio en pacientes seleccionados cuando el resultado del TC tenga un impacto en el tratamiento. Admiten que añade costes, radiación, contraste y estudios en cascada y que no es posible estimar cuántos pacientes cumplirían los criterios para realizar este tipo de estudio. Presentan su propuesta como un modelo conceptual generador de hipótesis y reclaman ensayos prospectivos que comparen el seguimiento convencional con estrategias guiadas por TC y con variables clínicas definidas según los criterios del Valve Academic Research Consortium (VARC-3).

COMENTARIO:

La cuestión que plantea la revisión es interesante y oportuna. Las guías ESC sobre valvulopatías de 2025 rebajaron a 70 años la edad para recomendar TAVI. Sin embargo, los resultados de los estudios a largo plazo invitan a ser cautos con este cambio en la indicación de TAVI. Por ejemplo, a siete años las reintervenciones del Evolut Low Risk fueron más frecuentes tras la TAVI que tras cirugía (9,8% frente a 6%), mientras que en el PARTNER 3 el fallo de la bioprótesis fue similar (6,9% frente a 7,5%).

La idea central del texto (integrar la geometría del implante en la fisiopatología de la trombosis) tiene respaldo observacional. Sin embargo, la cadena causal (del HALT precoz a la degeneración y de esta a la reintervención) no está demostrada. En el subestudio de TC del Evolut Low Risk, el HALT no modificó la hemodinámica valvular al año; en el PARTNER 3, solo el HALT persistente (no el precoz) se asoció a un gradiente algo mayor (17,8 frente a 12,7 mmHg), y en el ADAPT-TAVR el trombo valvular o perivalvular, presente en el 43% de los pacientes, no se relacionó con lesiones cerebrales nuevas o eventos clínicos.

Los ensayos que motivan la revisión encierran, además, una paradoja. En el Evolut Low Risk, el HALT fue igual de frecuente con ambas técnicas (30,9% frente a 28,4% al año), pero las reintervenciones se separaron después, por insuficiencia (5,6% frente a 1,6%) y no por estenosis; en el PARTNER 3, el HALT precoz fue más frecuente con el TAVI (13% frente a 5%) sin más fallo de la bioprótesis. El HALT no anticipó, por tanto, qué grupo se deterioraría más.

En cuanto al tratamiento antitrombótico, las posiciones de los autores son débiles ya que los datos de los que disponemos actualmente nos permiten conceder que la anticoagulación mejora la imagen, pero no el estado clínico del paciente. En el GALILEO, rivaroxaban redujo el HALT en el subestudio de TC a expensas de un incremento en la mortalidad o los sucesos tromboembólicos (HR = 1,35); el apixaban y el edoxaban tampoco aportaron beneficio clínico. Por ese motivo, las guías de 2025 no consideran indicado buscar sistemáticamente el HALT y plantean anticoagular solo cuando se acompaña de una restricción del movimiento de los velos o hay un incremento significativo del gradiente. Sin embargo, el algoritmo que proponen los autores va más allá: trata un HALT sin repercusión hemodinámica e incluso contempla anticoagular geometrías desfavorables sin presencia siquiera de trombo.

En resumen y bajo mi punto de vista, la TC tras el TAVI está plenamente justificado cuando sospecha clínica o ecocardiográfica (un gradiente creciente, una nueva insuficiencia, un evento embólico), en sintonía con las guías europeas actuales; pero en el paciente asintomático y con una ETT normal la reservaría solo para investigación. Su rendimiento quizá no sea terapéutico (al menos en lo que respecta a la terapia antitrombótica), sino pronóstico a la hora de anticipar una solución a largo plazo como el TAVI-in-TAVI. En cualquier caso, deberemos esperar al desarrollo de ensayos clínicos que evalúen estas estrategias emergentes basadas en TC para valorar fielmente sus fortalezas y limitaciones.

REFERENCIA:

Moscarelli M, Pibarot P, Van Mieghem N, Lancellotti P, Modine T, Piazza N, et al. The role of selective multidetector computed tomography after a transcatheter aortic valve implant. Eur J Cardiothorac Surg. 2026;68(8):ezag200. doi:10.1093/ejcts/ezag200.