Las técnicas de cirugía de disección aórtica aguda tipo A (DAATA) son múltiples y sus indicaciones en ocasiones son claras, pero otras veces la elección de una cirugía u otra no es tan fácil de determinar.
El objetivo de este estudio fue analizar los resultados en función de la cirugía elegida en la DAATA; un enfoque conservador realizando sustitución de aorta ascendente y hemiarco en pacientes con mayor riesgo o una técnica más agresiva con sustitución de raíz de aorta y/o cayado aórtico total en aquellos pacientes con menor riesgo. Los pacientes que se sometieron a una reparación conservadora (grupo 1) se compararon con los que se sometieron a una reparación extensa (grupo 2) mediante análisis univariable y multivariable. Desde 1997 a 2019, 343 pacientes se sometieron a reparación de DAATA. 240 se sometieron a una reparación conservadora, mientras que 103 se sometieron a una reparación extensa. El grupo 1 era de mayor edad y con más comorbilidades como hipertensión arterial, infarto de miocardio previo y disfunción renal. El grupo 2 tenía más enfermedad del tejido conectivo (2,1 % frente a 12,6 %; p = 0,01), insuficiencia aórtica y tiempos intraoperatorios más prolongados. La incidencia de complicaciones postoperatorias individuales fue similar independientemente del abordaje. La combinación de eventos adversos relevantes (mortalidad quirúrgica, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, diálisis o traqueotomía) fue mayor en el grupo conservador (15,1 % frente a 5,9 %; p = 0,03). La mortalidad operatoria fue del 5,6% y no fue diferente entre los grupos. La supervivencia a diez años fue similar con cualquiera de los abordajes quirúrgicos. El riesgo acumulado de reintervención a 10 años fue mayor en el grupo 2 (5,6 % frente a 21 %; p < 0,01). En el análisis multivariable, la fracción de eyección y la diabetes fueron predictores de eventos adversos mayores, pero no la reparación extensa. La reparación extensa fue un predictor de reintervención tardía (OR = 3,03; p = 0,01).
Los autores concluyen afirmando que un enfoque conservador personalizado para la DAATA conduce a resultados quirúrgicos favorables sin comprometer la durabilidad.
COMENTARIO
No cabe duda que el tratamiento de la disección aórtica tipo A supone un reto quirúrgico con una considerable mortalidad. Tanto la estrategia quirúrgica adoptada como la pericia de los cirujanos juegan un papel determinante en el resultado final. Lau et al. nos presentan su experiencia personal en un centro especializado en cirugía de aorta en una serie con un número considerable de pacientes a lo largo de un período de 22 años. En dos tercios de los casos, se adoptó una estrategia conservadora evitando cirugía de raíz de aorta y sustitución de cayado total, fundamentalmente en pacientes de edad más avanzada, frágiles y con alta comorbilidad. En el restante grupo de pacientes se realizó una cirugía de raíz más extensa y/o sustitución de arco aórtico. Lo primero a remarcar es que, sin importar qué tipo de estrategia quirúrgica se decidió emplear, se obtuvo muy baja mortalidad quirúrgica y los resultados globales a largo plazo alcanzados fueron excelentes.
Cuando se analiza la literatura que compara cirugía de hemiarco versus sustitución completa de cayado aórtico en la DAATA encontramos gran disparidad de resultados. A la espera de los resultados del primer estudio aleatorizado (HEADSTART) en marcha, en el más reciente metaanálisis no se encuentran diferencias significativas en la mortalidad ni en la incidencia de reoperaciones a largo plazo; sin embargo, en otros estudios tenemos resultados para todos los gustos, probablemente en relación a la dificultad de homogeneizar los grupos de estudio en este tipo de enfermedad. En esta serie analizada de Lau et al., en el grupo de abordaje conservador se observó, lo que podría parecer a primera vista paradójico, una mayor incidencia de eventos adversos que en el grupo de reparación más extensa. Este hecho, en realidad, no hace más que remarcar la correcta elección de haber limitado una cirugía más agresiva en la población de mayor riesgo. En cuanto a los resultados a largo plazo, la supervivencia en ambos grupos a los 10 años fue especialmente buena, por encima del 60%, resultados también dignos de felicitación. Por otro lado, la mayor incidencia de reintervención tardía distal en el grupo de cirugía más extensa, no es reflejo de un tratamiento incompleto, sino más bien es muestra de una patología más severa. Por contra, la menor incidencia de reoperación durante el seguimiento en el grupo conservador, podría atribuirse a otras variables que desconocemos como el fallecimiento de estos pacientes por causas no aórticas, contraindicación de reintervención debido a edad/comorbilidad/fragilidad u otros factores.
Para obtener estos excelentes resultados se han aunado una serie de circunstancias que no siempre son posibles. La estrategia adoptada sistemáticamente en este centro, por la que se realiza una cirugía menos agresiva en los pacientes de edad avanzada y con severas comorbilidades, es una de las piezas claves, pero probablemente haya sido más determinante el grado de especialización alcanzado en el centro en el tratamiento quirúrgico de la disección de aorta, gracias al cual, los cirujanos han podido adquirir todas las destrezas necesarias (experiencia quirúrgica, proceso de toma de decisiones consistente, etc.) para optimizar este resultado final. Precisamente, cada vez más, en muchos centros con servicios de cirugía cardíaca se han empezado a extender equipos multidisciplinares especializados en esta patología que permiten adquirir experiencia de una patología relativamente infrecuente, que involucra recursos tecnológicos en continua expansión y con un tratamiento quirúrgico complejo.
En cualquier caso, como casi todo en la vida, las cosas no son blancas o negras, más bien una escala de grises. Una cirugía larga y compleja, aunque ejecutada técnicamente a la perfección, podría no ser superada en un paciente de edad avanzada y frágil. Por otro lado, una cirugía más conservadora podría no ser resolutiva a largo plazo en un paciente más joven con enfermedad del tejido conectivo. Este artículo es un fiel reflejo de la filosofía que siguen muchos centros, en la que el abordaje debe ser orientado en función del paciente y no de la enfermedad, y que no debemos nunca olvidar que el objetivo número uno ante una disección de aorta es, ante todo, salvar la vida del paciente.
REFERENCIA:
Lau C, Robinson NB, Farrington WJ, Rahouma M, Gambardella I, Gaudino M, et al. A tailored strategy for repair of acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Dec;164(6):1698-1707.e3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.12.113.
