Tradicionalmente la cirugía abierta de la disección aguda de aorta ascendente (DAAA) tipo I de DeBakey en la mayoría de los casos se ha orientado en la resección la aorta ascendente que incluye el flap intimal de entrada primario con el objetivo de sobrevivir a esta catastrófica emergencia. Los cirujanos hemos aceptado que, si en algún momento futuro la aorta distal disecada residual se dilataba, la reoperación de cirugía de aorta, aunque complicada, se podría realizar en un contexto electivo. En la última década, la tasa de mortalidad y complicaciones como el ictus y la mala perfusión tras esta intervención emergente parecen haber mejorado. Por el contrario, las complicaciones a largo plazo derivadas de la dilatación de la aorta residual siguen siendo un problema todavía no solucionado. Las causas fundamentales subyacentes de esta dilatación de aorta son el desgarro intimal con reentrada en la aorta torácica proximal y la permeabilidad de la luz falsa (LF). La mayoría de estudios de LF tras la cirugía de DAAA se centran en el diámetro de la LF y/o su trombosis. La LF de la aorta tiene unas características complejas, dinámicas y tridimensionales que hacen que estos estudios no reflejen con precisión sus verdaderas características.
El objetivo de este estudio fue investigar si la relación del área máxima de luz falsa (AMLF) de la aorta distal predice la dilatación aórtica tardía y la reintervención después de la reparación abierta de la DAAA tipo I. Para ello se analizaron 309 pacientes con DAAA tipo I que fueron tratados con una reparación de la aorta proximal entre 1994 y 2017. En 230 pacientes que no mostraron una LF completamente trombosada en la tomografía computarizada (TC) postoperatoria, la relación AMLF (AMLF/área aórtica) en la aorta torácica descendente se midió con TC postoperatoria. Los pacientes se dividieron en 3 grupos según el rango del cuartil de la relación AMLF: AMLF baja, <0,62 (n = 57); AMLF intermedia, 0,62 a 0,81 (n = 116); y AMLF alta, ≥0,82 (n = 57). La tasa de expansión aórtica fue significativamente mayor en el grupo AMLF alta (11,1 ± 21,2 mm/año) en comparación con la intermedia (3,0 ± 7,4 mm/año; p < 0,01) y baja (0,6 ± 6,6 mm/año; p < .01). Se encontró que una relación AMLF alta era un factor de riesgo independiente para la expansión aórtica significativa (HR = 5,26; p < 0,01) y reintervención relacionada con la aorta (HR = 4,99; p < 0,01), y el cociente AMLF se relacionó significativamente con los desgarros por reentrada de la ATD proximal (OR = 12974,3; p < 0,001; área bajo la curva ROC = 0,807).
Los autores concluyen que una relación AMLF alta en la aorta torácica descendente después de la reparación de la DAAA tipo I se asocia con un mayor riesgo de reintervención aórtica tardía y dilatación aórtica distal. Una relación AMLF alta está fuertemente asociada con desgarros por reentrada de la aorta torácica descendente proximal.
COMENTARIO
En este estudio retrospectivo de Kim et al. se revisan 309 DAAA tipo I de DeBakey a lo largo de 20 años. El estudio es infrecuente y genuino, en tanto que contiene al mismo tiempo información a largo plazo de resultados clínicos y de pruebas de imagen. Si tuviésemos que destacar los 3 hallazgos más relevantes serían: 1) una velocidad de crecimiento >10 veces mayor en el grupo con alto ratio de LF vs el grupo de bajo ratio de LF; 2) el grupo de alto ratio de LF tiene una significativa mayor incidencia de reintervención con un HR 4,99; 3) una clara asociación entre crecimiento aórtico y desgarros de reentrada proximales.
Prácticamente todos estos hallazgos a cualquier cirujano no le sorprenden y le hubiesen parecido lo más esperable, aunque hasta la publicación de este artículo no serían más que conjeturas. Todos estos datos se han podido confirmar gracias al gran volumen de pacientes anual incluido y al excelente y detallado seguimiento tanto clínico como de las pruebas de imagen. Además, el estudio es muy pertinente debido al grado de disponibilidad actual que poseemos los equipos de cirugía cardiovascular de técnicas híbridas abiertas y endovasculares.
Hasta donde llega mi conocimiento este es el estudio más completo y que mejor demuestra que la LF residual después de una intervención de una DAAA tipo I de DeBakey es un factor de riesgo para la formación de aneurismas. Teniendo en cuenta estos resultados, se nos plantean con más fuerza otros interrogantes: ¿existen factores preoperatorios que nos ayuden a predecir qué pacientes van a tener una LF mayor?, ¿ante un ratio de LF alto en el seguimiento precoz deberíamos intervenirlo aunque no cumpla criterios quirúrgicos por diámetro de aorta?, ¿cuál es la mejor técnica para tratar la aorta residual con todo el arsenal de procedimientos híbridos disponibles?, ¿es cada vez más necesario conformar grupos especializados en aorta y, de ser así, qué pacientes deberían trasladarse a estos centros de referencia?
Hasta la fecha la mayoría de información en relación a la seguridad de cirugía de cayado aórtico completa en DAAA tipo I de DeBakey provenía de estudios retrospectivos, la mayoría realizados, al igual que éste, en Asia. Actualmente, en Norte América, está en marcha el primer estudio aleatorizado (HEADSTART) que comparará la cirugía estándar de hemiarco con la cirugía de aorta más completa en pacientes con DAAA tipo I de DeBakey y, posiblemente, nos responderá a muchas de estas preguntas.
REFERENCIA:
Kim JH, Lee SH, Lee S, Youn YN, Yoo KJ, Joo HC. Role of false lumen area ratio in late aortic events after acute type I aortic dissection repair. Ann Thorac Surg. 2022 Dec;114(6):2217-2224. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.03.054.
