La selección de injertos para revascularización miocárdica ha sido un motivo de debate recurrente en las últimas décadas. Las experiencias del grupo de Buxton con la arteria radial, los sombríos resultados del estudio ART derivados de su diseño, la reciente publicación de trabajos como el metaanálisis de Gaudino et al. o el estudio RAPCO a largo plazo, entre otros, han mantenido la incertidumbre activa, haciendo que cada cual se atrinchere en su práctica quirúrgica ante la falta de una evidencia firme, salvo la de la archipresente anastomosis de la arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior.

El estudio que tratamos a continuación, si bien pudiera parecer uno más en este debate sin fin, trata de seguir explorando la cuestión acerca de la mejor opción como segundo injerto en la estrategia de revascularización. El trabajo destaca, sin entrar en detalles, por una metodología cuidada, con adecuada búsqueda bibliográfica y, sobre todo, selección de trabajos y análisis de sesgos y sensibilidad. Seleccionaron para el métaanálisis 39 trabajos que comparaban resultados de revascularización utilizando un único o múltiples injertos arteriales, entre 1995 y 2022, lo cual supuso una muestra de 180.459 pacientes (revascularización arterial múltiple: 56.175 pacientes; arteria mamaria interna izquierda + vena safena: 124.284 pacientes). Se analizó la mediana de la supervivencia general y considerándola libre de eventos coronarios. Se incluyeron además análisis secundarios como la comparación entre los injertos arteriales de arteria mamaria y radial, así como la consideración de subgrupos como pacientes mayores de 70 años, con diabetes mellitus y mujeres. El grupo de revascularización arterial múltiple demostró una mejor supervivencia (rango intercuartílico = 0,58; p < 0,0001) y una mejor  supervivencia sin complicaciones coronarias (rango intercuartílico = 0,82; p < 0,0001) en comparación con la revascularización de arteria mamaria interna aislada y vena safena. La arteria mamaria interna derecha se asoció con una supervivencia superior en comparación con la arteria radial cuando fue utilizada como segundo conducto arterial (HR = 0,93; p = 0,009). La revascularización arterial múltiple reprodujo los resultados de beneficio en supervivencia también en el análisis de subgrupos de pacientes mayores de 70 años, mujeres y  con diabetes mellitus.

Los autores concluyen que el presente metanálisis indica que la utilización de injertos arteriales múltiples se asocia con mejores resultados de supervivencia en comparación con el uso de un único injerto arterial para pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica aislada.

COMENTARIO:

Las idas y venidas en la evidencia, la laxitud de recomendaciones, la heterogeneidad clínica de los pacientes y las preferencias quirúrgicas asentada en la práctica de cada cirujano o institución hacen que la diversidad de la revascularización quirúrgica siga manteniendo el foco de atención.

El trabajo de Magouliotis et al. permite apoyar con firmeza el beneficio de la revascularización arterial múltiple en términos de supervivencia, algo que la experiencia de Gaudino et al. y otros trabajos de revisión han hecho igualmente. Sin embargo, este estudio arroja luz sobre dos importantes cuestiones:

• La primera, las características diferenciales, desde el punto de vista técnico y clínico, que presentan los enfermos sometidos a revascularización quirúrgica. Resulta simplista resumir la heterogeneidad de los pacientes a variables clínicas e injertos, pero por el momento, es lo único que puede aportar la evidencia disponible. El trabajo es uno de los pocos que realiza metaanálisis independientes con subgrupos, considerando el beneficio de la revascularización arterial múltiple en pacientes de edad avanzada, diabéticos y mujeres; con beneficio en todos ellos. Experiencias previas agregan los resultados en torno a una evidencia común, sin atender a las peculiaridades de estos tres grupos de enfermos, donde el uso de injertos arteriales múltiples podría no haber mostrado un beneficio ante lo limitado de la sobrevida natural, las complicaciones infecciosas podrían haber sido un hándicap o la revascularización arterial podría no haber mostrado el mismo beneficio que para el sexo masculino, respectivamente. No obstante, la necesidad de nueva evidencia, en un futuro, sigue siendo necesaria. Los estudios que nutren este tipo de trabajos suelen incluir pacientes donde tanto la disponibilidad de injertos como la calidad de los vasos seleccionados para recibirlos es, por así decirlo, libre. Esto a veces aleja esta evidencia de la realidad. El elevado riesgo de mediastinitis en algunos subgrupos (mujeres obesas diabéticas, sobre todo si son insulinodependientes o con mal control HbA1c >7%), la insuficiencia venosa periférica (intervenida o no), la reserva del injerto de vena safena para revascularización de la isquemia periférica, la ateromatosis y/o manipulación percutánea del injerto de arteria radial o las contraindicaciones de uso de este injerto (lesiones <90% sobre todo en el territorio derecho, candidatos a hemodiálisis, tunel carpiano o cirugía previa del mismo, fenómenos vasoespásticos…); amén de otros aspectos como la calcificación de la aorta ascendente, la edad y sobrevida esperada del paciente, la presencia de disfunción ventricular, procedimientos quirúrgicos asociados, la estabilidad hemodinámica y potencial requerimiento de inotrópicos y/o vasoconstrictores, etc.; hace de la estrategia de revascularización quirúrgica un verdadero traje a medida para cada enfermo. Y, por supuesto, aunque en la mayoría la práctica quirúrgica se corresponde con injertos individuales con circulación extracorpórea (CEC), estos trabajos no consideran adecuadamente otras variables como la cirugía sin CEC así como conformaciones anastomóticas como injertos secuenciales o compuestos.
• La segunda, el beneficio de la arteria mamaria interna derecha sobre la arteria radial como segundo mejor injerto. Este resultado podría considerarse que entra en contradicción con los resultados del estudio RAPCO y el metaanálisis de Gaudino et al. donde la arteria radial ofreció excelentes resultados. Sin embargo, cabe considerar diferentes aspectos para darse cuenta que, según como se diseñen los trabajos, los resultados pueden ser diferentes. El trabajo de Gaudino et al. tiene aparentes similitudes con el analizado (es un metaanálisis de trabajos comparativos del uso de uno vs. múltiples injertos arteriales y analiza los resultados de la arteria radial frente a la mamaria interna derecha como segundo injerto) pero notables diferencias (incluye 10.256 pacientes de 4 estudios aleatorizados recientes, pero realizó un remuestreo por análisis de propensión reduciendo la muestra a penas a 1776 pacientes). El estudio RAPCO es multicéntrico de grupos que realizan una adecuada selección y uso del injerto radial, en base a las características anteriomente mencionadas. El trabajo de Magouliotis et al. incluye estudios en una horquilla de 27 años, tiempos donde el uso de la revascularización arterial múltiple con doble arteria mamaria estaba mucho más integrada en la práctica que el uso de la arteria radial, la cual no era tan adecuadamente seleccionada para el territorio a tratar. Todo esto hace que, aun manteniendo el resultado constante del beneficio de la revascularización arterial múltiple, el segundo mejor injerto cambie de acuerdo a las peculariedades en el diseño de cada trabajo. Quizá, la enseñanza que pueda extraerse es que, estrategias de revascularización tipo “café para todos”, como el uso de doble arteria mamaria interna sistemáticamente, no sea tan correcto como la individualización según las características del paciente. Los buenos resultados del RAPCO con la arteria radial proceden de una adecuada selección y uso del injerto. Probablemente, la versatilidad de la arteria mamaria interna derecha sea superior a la de la radial, pero no deja de ser un injerto arterial, con un calibre en ocasiones limitado, potencialmente sensible a la compentencia de flujo en vasos con lesiones intermedias y con el que, a pesar de estar descritas diferentes configuraciones tanto de anastomosos proximal como distal, probablemente no todo tenga un resultado equivalente en términos de permeabilidad y rendimiento para perfundir el territorio coronario tributario. Además, el riesgo de mediastinitis es marcadamente mayor en ciertos subgrupos de pacientes donde el uso de la radial permitiría mantener la revascularización arterial múltiple con menor tasa de complicaciones.

Por consiguiente, podemos aprender que, en la mayoría de pacientes sometidos a revascularización miocárdica, la utilización de injertos arteriales múltiples les va a ofrecer un beneficio en supervivencia, independientemente de características clínicas como la edad, la presencia de diabetes mellitus o el sexo. La selección del/de los injerto/s arteriales que acompañarán a la arteria mamaria interna izquierda debe ser individualizada como un traje a medida, de acuerdo con las características reales tanto clínicas como de anatomía coronaria de cada paciente, en aras de maximizar beneficio clínico y reducir el riesgo de complicaciones derivadas (sangrado, mediastinitis, vasoespasmo…).

REFERENCIAS: