El papel de la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular (FA) ha sufrido, como otros procedimientos en los últimos tiempos, una revalorización fruto del cambio de foco con el que algunas cardiopatías son concebidas hoy en día. La insuficiencia tricúspide y el cierre del apéndice auricular izquierdo, también relacionados con la propia FA, han seguido un camino paralelo, llevando a sobredimensionar los potenciales candidatos al tratamiento y diluyendo los límites entre la utilidad clínica y la futilidad, todo ello en aras de la generación de casuística. Si bien la ablación no llegó a abandonarse, vivió días más fructíferos décadas atrás, pasando por una fase de desencanto donde la recurrencia de la arritmia hizo que se la llegase a considerar “más como un medio para entender la FA, que una verdadera cura”.
Épocas anteriores permitieron que la ablación concomitante de FA se desarrollase, describiéndose los patrones de lesión de corte-sutura; la aparición, refinamiento y selección de los dispositivos basados en fuentes de energía; el entrenamiento de los equipos quirúrgicos; y, finalmente, la incorporación a abordajes mínimamente invasivos que permitieron extender su aplicación a la ablación de la FA aislada. La casuística generada permitió discriminar mejor a aquellos candidatos con menores tasas de recurrencia (enfermedad valvular no reumática, aurícula izquierda <50 mm de diámetro, FA no permanente y otros marcadores de grados menores de remodelado auricular), no cometer el error de retirar la anticoagulación oral (a pesar incluso de haber cerrado la orejuela izquierda y mantener ritmo sinusal electrocardiográfico estable) o limitar la prolongación excesiva de los tiempos de circulación extracorpórea y la morbilidad derivada de ello. Esto llevó a disponer de indicaciones en las guías europeas de clase IIa para la FA sintomática y IIb para la asintomática en las que se plantease ablación concomitante a otra cirugía cardiaca. En el caso de las guías americanas, la indicación sería de clase IA para la cirugía concomitante valvular mitral y IB para la valvular aórtica y/o coronaria. Y aún con tasas de recurrencia elevadas, el metaanálisis más extenso elaborado por McClure et al. con 23 ensayos clínicos, reveló que la ablación concomitante ofrecía beneficios en la conservación del ritmo sinusal, aunque sin impacto sobre la supervivencia.
El grupo de Cheng et al. plantean un análisis de los resultados de la base de datos nacional del sistema de salud de Taiwan, entre 2001 y 2016. Incluyeron 11.495 pacientes con FA preoperatoria y sometidos a cirugías cardiacas diversas, 3.255 con ablación concomitante y 8.204 sin ella. Tras realizar un análisis de propensiones con emparejamiento 2:1, 2.828 pacientes con ablación concomitante y 4.106 no ablacionados fueron comparados. Las fuentes de energía más frecuentemente utilizadas fueron radiofrecuencia 71,2% y crioablación 28,8%. No se observaron diferencias en la mortalidad hospitalaria (ablación 5,4% vs. 6,7%) o necesidad de implante de marcapasos (4,3% vs. 4.2%), entre otras complicaciones perioperatorias analizadas. El grupo con ablación, probablemente en relación con tiempos quirúrgicos más prolongados y mayor complejidad técnica, presentó mayores tasas de reexploración por sangrado (2,9% vs. 2,6%; p = 0,0029). Con un seguimiento medio superior a los 5 años, la mortalidad fue significativamente mejor en el grupo con ablación (5,7% vs. 7.7%, p < 0,0001), así como el ictus isquémico (1,8% vs. 2,5%, p = 0,0013) o la necesidad de nuevo ingreso (25,2% vs. 27,9%, p = 0,0095). No existieron diferencias en cuanto a la necesidad de implante de marcapasos en el seguimiento (en torno al 1,4%) o sangrado gastrointestinal (en torno al 1,6%).
Los autores concluyen que la ablación concomitante de la FA es segura y no incrementa significativamente la tasa de complicaciones perioperatorias, confiriendo mayor beneficio a largo plazo respecto de la cirugía cardiaca aislada sin ablación concomitante de la FA, particularmente en lo que respecta a una mejor supervivencia de los pacientes.
COMENTARIO:
El trabajo de Cheng et al. es uno de los pocos en los que la ablación concomitante de la FA consigue demostrar un beneficio clínico sobre la supervivencia. Se trata de un trabajo con buena potencia estadística, uno de los principales factores limitantes de trabajos anteriores, si bien la evidencia agregada en el metaanálisis de McClure et al. tampoco fue capaz de demostrarlo.
A la vista de este resultado, la cuestión se plantea sola: ¿cómo es posible este resultado?. Existen diferentes justificaciones al respecto que, dado el diseño retrospectivo del trabajo, pueden incurrir incluso en limitaciones o sesgos presentes en el mismo. En primer lugar, los autores no describen con precisión las características de la FA preoperatoria, los patrones de lesión aplicados o la tasa de éxito en la restauración del ritmo sinusal, con/sin apoyo de antiarrítmicos y con/sin función de transporte auricular eficaz (onda a > 0,3 m/s). Esto podría haber llevado a resultados anormalmente buenos, derivados de una muestra con alta representación de FA paroxística y/o bajos grados de remodelado, es decir, seleccionada. De hecho, este junto a un seguimiento desigual y el método utilizado para el mismo (desde registro ECG puntual hasta Holter implantable) son los motivos de las grandes diferencias en la restauración de ritmo sinusal entre trabajos (<40% a >80%). En segundo lugar, el cierre del apéndice auricular izquierdo siempre añade un componente de beneficio clínico. Las tasas de cierre del mismo son superiores a las de los pacientes que no presentaron ablación. Y aunque este procedimiento sea inherente a la ablación, constituye un factor de confusión clásico, más y cuando hoy en día se sabe que se comporta como un protector independiente frente al ictus y otros eventos cardiovasculares mayores. Y, finalmente, la falta de aleatorización habla de la selección de candidatos preprocedimiento, habría podido introducir en el grupo sin ablación pacientes con peor estado general, cardiopatía más avanzada o morbilidades no contempladas en las variables del análisis de propensiones, que se acabaron traduciendo en un impacto sobre la supervivencia. Tampoco se analiza el protocolo de tratamiento tanto antiarrítmico como de terapia anticoagulante (con la incorporación de los anticoagulantes de acción directa en la horquilla de tiempo analizada) que siguieron los pacientes, otra de las piedras angulares que condicionan la morbi-mortalidad de los pacientes con FA.
De cualquier forma, la ablación quirúrgica de la FA pasa por una nueva luna de miel, sobre todo en el campo de la ablación aislada pero también en la concomitante. En el caso de esta segunda, quizá las lecciones aprendidas nos lleven a considerar que, el camino para aplicarla, sea la buena selección de candidatos, particularmente en las formas con difícil control de frecuencia, que habitualmente son sintomáticas y de presentación paroxística. En muchos de estos pacientes, ya no la curación pero al menos la reducción de la carga de FA (tiempo durante el día en que el paciente está en FA), probablemente contribuya a reducir la sintomatología y prevenir complicaciones futuras con impacto pronóstico como el ictus, valvulopatías funcionales como las insuficiencias mitral y tricúspide o la taquicardiomiopatía. Y aquellos casos con baja probabilidad de éxito, complejidad técnica y/o riesgo quirúrgico no bajo, la adecuada exclusión de la orejuela izquierda seguirá siendo una alternativa para reducir el riesgo de ictus. Hace años, quizás ablacionamos demasiado, quizás ablacionamos mal y, recientemente, quizás ablacionamos poco. La ablación quirúrgica concomitante de la FA sigue buscando su sitio, su rol y su nivel de resultados aceptables. Está claro que todavía no es momento de abandonarla pero sí de seleccionar mejor los candidatos.
REFERENCIA:
Cheng YT, Huang YT, Tu HT, Chan YH, Chien-Chia Wu V, Hung KC, Chu PH, Chou AH, Chang SH, Chen SW. Long-term Outcomes of Concomitant Surgical Ablation for Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg. 2023 Aug;116(2):297-305. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.09.036.
