En 1987, JL. Cox [1] describió uno de los tratamientos más efectivos para el control del ritmo en la fibrilación auricular (FA): la cirugía del laberinto (en inglés, “maze”) o técnica de Cox-maze. El procedimiento consistía aislar o interrumpir todos los mecanismos eléctricos que explicaban la FA y facilitar que los impulsos eléctricos sinusales activasen de forma ordenada toda la aurícula. Ese aislamiento o interrupción se conseguía cortando y suturando (“cut and sew”) unas regiones auriculares muy definidas que habían sido identificadas en estudios animales previos [2].
La iteración del patrón de lesiones para reducir el riesgo de bloqueos condujo al desarrollo de las modificaciones técnicas en forma de los patrones Cox-maze II y Cox-maze III. A pesar de su gran eficacia, la cirugía de “maze” era técnicamente compleja y no exenta de riesgo debido a que seguía basándose en el corte y sutura. El desarrollo de fuentes de energía alternativas que permitían emular el patrón de lesiones usando radiofrecuencia y/o crioablación (cirugía de Cox-Maze IV [3]) redujo los riesgos asociados a la técnica “cut and sew” y generalizó su indicación.
En los 90, Haïsaguerre et al. detectaron que el aislamiento eléctrico por catéter de las venas pulmonares con radiofrecuencia era capaz de interrumpir la fibrilación auricular paroxística[4], lo que propició un crecimiento de las técnicas percutáneas. Mientras, la cirugía de las arritmias auriculares, debido a su mayor agresividad, quedaba restringida a procedimientos quirúrgicos en los que, de manera concomitante, se abordaba otra patología estructural o coronaria cardiaca.
En la última década, sin embargo, se ha acumulado evidencia sobre la alta recurrencia tras ablación por catéter de la fibrilación auricular persistente y persistente de larga duración [5]. En paralelo, además, los nuevos abordajes quirúrgicos de mínima invasión por toracoscopia han relanzado el interés por la cirugía aislada de las arritmias auriculares. Así, por ejemplo, en las últimas guías clínicas europeas de manejo de la fibrilación auricular, la cirugía toracoscópica aislada de la FA se recomienda (IIaB) en pacientes con FA paroxística o persistente refractaria a antiarrítmicos con recurrencia o alto riesgo de la recurrencia después de una ablación percutánea[6].
La ablación aislada de la fibrilación auricular por abordaje toracoscópico se fundamenta en dos premisas: aislamiento de la pared posterior de la aurícula izquierda y la exclusión eléctrica y mecánica de orejuela izquierda. Además, en función del sustrato de la FA, de las características del paciente, de la competencia técnica del equipo o incluso del ambiente donde se lleva a cabo la intervención (sala híbrida vs. quirófano convencional), es posible realizar lesiones adicionales en la aurícula derecha, el “ridge cumadínico” (o cresta de Coumadín, variante de la normalidad con forma de reborde que separa el ostium de la vena pulmonar superior izquierda y la orejuela izquierda), o el istmo auricular izquierdo.
En la ablación toracoscópica de la FA se emplea radiofrecuencia uni o bipolar. Existen distintas soluciones tecnológicas para conseguir el aislamiento eléctrico de la pared posterior de la aurícula izquierda:
- La ablación en caja clásica o “box lesion” (exclusión de pared posterior y venas pulmonares) con el dispositivo Cardioblate GeminiTM (MedtronicTM, Minnesota, EEUU) [7] o combinando pinzas de radiofrecuencia bipolar Isolator Sinergy ClampTM (AtriCureTM, Minnesota, EEUU) para las venas pulmonares y sonda de ablación refrigerada Coolrail linear penTM (AtriCure TM, Minnnesota, EEUU)) [8] para líneas de techo y suelo de la pared de la aurícula izquierda. Con este procedimiento, se consigue desconectar eléctricamente la pared posterior de la aurícula izquierda y las venas pulmonares, además de ablaciones la región del «rige» cumadínico y el ligamento de Marshall. En función de los dispositivos y técnicas utilizadas, este patrón de lesiones se puede conseguir con un abordaje uni o bilateral con tres puertos. En comparación con un abordaje percutáneo, la eficacia de esta cirugía es muy elevada. En el ensayo clínico FAST, por ejemplo, Castellá et al. demostraron que, a 7 años, la recurrencia en pacientes tratados con toracoscopia fue del 56% frente al 87% en un grupo de abordaje por catéter [9].
- La ablación aislada de la pared posterior de aurícula izquierda mediante el sistema EpisenseTM (AtriCureTM, Minnesota, EEUU) [10]. Esta técnica consiste en un aislamiento por radiofrecuencia de la pared posterior con una sonda de radiofrecuencia unipolar por abordaje subxifoideo. Se debe combinar con una ablación percutánea de las venas pulmonares, por lo que se considera parte de un abordaje híbrido y no una ablación quirúrgica aislada. La supervivencia de FA a un año con esta técnica fue del 68% frente a la ablación por catéter (50%) en el estudio aleatorizado CONVERGE trial [10].
Además, en todos los casos, la exclusión quirúrgica de la orejuela reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Existen distintas soluciones para ocluir la orejuela como el uso de grapadoras automáticas y clips (AtriClipTM (AtriCureTM, Minnesota, EEUU)), si bien estos últimos parecen dispositivos más seguros con implantes más fácilmente reproducibles [11,12]. La exclusión quirúrgica de la orejuela permite, además de reducir la formación de trombos en su interior, aislarla eléctricamente, algo que no se puede conseguir mediante dispositivos por catéter, y que tiene un importante efecto protector frente a la recurrencia de arritmias [13].
La toma de decisiones en el manejo de la FA sintomática refractaria o de alto riesgo de recurrencia tras tratamiento médico óptimo y ablación por catéter de venas pulmonares es compleja. Los resultados de nuevas tecnologías como la ablación por campos pulsados [14] son muy prometedores, y queda por dilucidar el efecto de los procedimientos dirigidos como la ablación de “drivers” o basados en aproximaciones mecanicistas [15]. En este contexto, la cirugía toracoscópica de la FA no debe ser considerada como una alternativa al tratamiento, sino como un paso más en la toma de decisiones del manejo de estos pacientes. De hecho, la implementación de programas híbridos en centros con alta experiencia, en el que se combinen en un solo tiempo o de manera separada ablaciones percutáneas y quirúrgicas mínimamente invasivas puede ser una alternativa terapéutica muy eficaz para enfermos con FA persistente o persistente de larga duración, donde los resultados del tratamiento médico o por catéter han sido tradicionalmente muy malos.
En este sentido, en el congreso de European Heart Rhythm Association 2023, se han publicado los resultados del ensayo clínico CEASE AF [16] (disponible en https://esc365.escardio.org/presentation/265325), en que se comparó un abordaje híbrido quirúrgico y percutáneo frente a percutáneo aislado en pacientes con FA persistente sin ablaciones previas. El investigador principal (Nicholas Doll, Schüchtermann Clinic, Bad Rothenfelde, Alemania) comunicó una reducción relativa del riesgo de nuevas recurrencias de FA de un 83% de la rama híbrida frente a la transcatéter.
En nuestro país, la cirugía de la FA (aislada o concomitante) se indica y practica con muy poca frecuencia en comparación con otros países europeos y Estados Unidos [17]. Las explicaciones para esto son muy especulativas: la intervención se indica en fases muy avanzadas de la historia natural de la FA, el sobrecoste económico asociado al procedimiento no es asumible, la falta de entrenamiento, el desconocimiento de la técnica por parte de la comunidad cardiológica en su conjunto, etc… Pero el hecho es que, con la evidencia científica existente en este momento, las soluciones tecnológicas disponibles y la creciente demanda asistencial de la FA sintomática, cada vez son más los motivos y menos las excusas para reivindicar la cirugía de la fibrilación auricular.
REFERENCIAS:
1. Cox JL. The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991;101:584-92.
2. Smith PK, Holman WL, Cox JL. Surgical treatment of supraventricular tachyarrhythmias. Surg Clin North Am 1985;65:553-70.
3. Robertson JO, Lawrance CP, Maniar HS, Damiano RJ. Surgical techniques used for the treatment of atrial fibrillation. Circ J 2013;77:1941-51.
4. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. New England Journal of Medicine 1998;339:659-66.
5. Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, et al. Effect of catheter ablation vs. antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019;321:1261-74.
6. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021;42:373-498.
7. Schenk S, Terne A, Fritzsche D. Five-box thoracoscopic maze based on the Gemini-S bipolar ablation device to treat atrial fibrillation. Multimed Man Cardiothorac Surg 2021;2021.
8. Carnero-Alcázar M, Maroto-Castellanos L, González-Ferrer JJ. Stand-alone surgery for atrial fibrillation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2023;76:398-401.
9. Castellá M, Kotecha D, van Laar C, Wintgens L, Castillo Y, Kelder J, et al. Thoracoscopic vs. catheter ablation for atrial fibrillation: long-term follow-up of the FAST randomized trial. Europace 2019;21:746-53.
10. DeLurgio DB, Crossen KJ, Gill J, Blauth C, Oza SR, Magnano AR, et al. Hybrid convergent procedure for the treatment of persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: results of CONVERGE clinical trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020;13:e009288.
11. Bedeir K, Warriner S, Kofsky E, Gullett C, Ramlawi B. Left atrial appendage epicardial clip (AtriClip): essentials and post-procedure management. J Atr Fibrillation 2019;11:2087.
12. Whitlock RP, Vincent J, Blackall MH, Hirsh J, Fremes S, Novick R, et al. Left atrial appendage occlusion study II (LAAOS II). Can J Cardiol 2013;29:1443-7.
13. Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, Mohanty S, Sanchez JE, Trivedi C, et al. Left atrial appendage isolation in patients with longstanding persistent AF undergoing catheter ablation: BELIEF trial. J Am Coll Cardiol 2016;68:1929-40.
14. Mathuria N. Pulsed-field ablation for atrial fibrillation: the future is now? JACC Clin Electrophysiol 2021;7:628-9.
15. Quintanilla JG, Shpun S, Jalife J, Filgueiras-Rama D. Novel approaches to mechanism-based atrial fibrillation ablation. Cardiovasc Res 2021;117:1662-81.
16. CEASE AF: Primary Efficacy and Safety Endpoints [Internet]. [citado 2023 may 28]; Available from: https://esc365.escardio.org/presentation/265325
17. Carnero-Alcázar M, Cuerpo-Caballero G, López-Menéndez J, Centella-Hernández T, Polo-López L, García- Fuster R, et al. Cirugía cardiovascular en España en el año 2021. Registro de intervenciones de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular. Cirugía Cardiovascular [Internet] 2023 [citado 2023 may 28];Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134009623000499
