La reentrada al mediastino en pacientes con aneurisma de aorta ascendente íntimamente adherido al esternón es una situación de alto riesgo debido a la posibilidad de rotura aórtica durante la reesternotomía. Tradicionalmente, estos casos requieren de circulación extracorpórea (CEC) iniciada por vía periférica, hipotermia profunda y parada circulatoria sistémica, lo que conlleva riesgos propios como coagulopatías, sangrado excesivo y prolongación de los tiempos operatorios. El artículo que nos ocupa presenta una técnica quirúrgica innovadora para intentar mitigar estos riesgos con el abordaje por línea media.

Los autores proponen un enfoque que combina una reesternotomía en dos tiempos, con anastomosis extraanatómicas de los troncos supraaórticos (TSA) y la reparación del arco aórtico y/o aorta descendente por medio de un injerto híbrido o endovascular (TEVAR). Este método permitiría un control quirúrgico más seguro y eficaz.

La técnica se aplicó exitosamente en una serie de 10 pacientes con antecedentes de cirugía de aorta ascendente previa, todos sin complicaciones postoperatorias graves y con estancias hospitalarias dentro de rangos aceptables. En la discusión, los autores destacan que la planificación preoperatoria meticulosa basada en imágenes de tomografía computarizada (TC) es clave, así como el diseño de los injertos extra-anatómicos, para evitar redundancias o angulaciones de riesgo.

Concluyen que la estrategia quirúrgica presentada ofrece una alternativa válida en reintervenciones de cirugía aórtica compleja, con el potencial de reducir significativamente la complejidad quirúrgica, los tiempos de CEC y mejorar los resultados clínicos.

COMENTARIO:

El estudio describe una estrategia quirúrgica innovadora en dos tiempos para abordar con mayor seguridad la reentrada al mediastino en reintervenciones aórticas, especialmente cuando la aorta ascendente está adherida al esternón. La técnica consiste en realizar primero una esternotomía parcial que evita la zona de mayor riesgo, permitiendo disecar adherencias en condiciones más estables y sin heparinización. Posteriormente, ya con el paciente en circulación extracorpórea, se completa la apertura del esternón y se efectúa la reparación del arco y/o aorta descendente mediante un injerto híbrido o TEVAR. La propuesta se basa en una planificación minuciosa con TC y se acompaña de anastomosis extra-anatómicas de los troncos supraaórticos, logrando una perfusión cerebral continua y resultados postoperatorios favorables en la serie presentada.

La reentrada al mediastino en pacientes previamente operados de cirugía aórtica representa un escenario de alto riesgo quirúrgico aún poco abordado en la literatura científica. En este contexto, una planificación preoperatoria meticulosa y una ejecución técnica precisa son fundamentales para un buen resultado quirúrgico. De este modo, el abordaje en dos tiempos propuesto por Kuci et al. representa una alternativa valiosa para añadir al arsenal del cirujano cardiovascular.

La posibilidad de realizar una reapertura parcial y controlada del esternón antes de la heparinización sistémica, limitada al cuerpo esternal (con un corte transversal en T en el extremo superior) para evitar la zona de mayor riesgo, confiere un avance importante en términos de seguridad. Esta medida no solo disminuiría el riesgo de rotura aórtica inmediata, sino que también permitiría optimizar el campo quirúrgico y la liberación de adherencias en condiciones hemodinámicamente estables y sin la interferencia de un sangrado abundante, o incluso, incontrolado.

A continuación, la segunda fase de la esternotomía se ejecutaría con el paciente ya en CEC y en un entorno más controlado, facilitando la reparación del arco aórtico y la aorta ascendente mediante la implementación de injertos endovasculares o híbridos en un potencial menor tiempo de CEC, lo cual se ha relacionado como un factor de riesgo independiente para la mortalidad.

Desde el punto de vista técnico, resulta interesante la utilización de un injerto de dacron trifurcado (14 x 14 x 7 x 7 mm) preformado de forma individualizada en base a las imágenes de TC.  Esto permite una reconfiguración anatómica precisa de los TSA, adaptándose a diferentes anatomías y necesidades intraoperatorias, sin suponer un mayor consumo de tiempo de CEC, y además garantiza la perfusión cerebral continua, sin manipulaciones traumáticas del arco aórtico y sin necesidad de finalizar previamente la esternotomía.

Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos y limitaciones. En primer lugar, la posibilidad de rotura durante la primera etapa nunca es nula, y en caso de producirse, ante una apertura incompleta del esternón, el control del sangrado podría ser aún más complejo. Por otro lado, las múltiples incisiones en el esternón, aunque técnicamente justificables, podrían dificultar la estabilidad y la consolidación ósea, así como la mecánica respiratoria, en especial en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por último, es preciso destacar que se trata de una serie limitada de pacientes y, por tanto, sería preciso de más estudios sobre el tema para aportar datos con un mayor nivel de evidencia y una mayor validez externa.

De este modo, teniendo en cuenta las limitaciones mencionadas, podemos concluir que el enfoque descrito supone una planificación estratégica original que podría ser reproducible en centros de alta experiencia quirúrgica, y contribuir a ampliar las opciones terapéuticas en casos de reintervenciones aórticas complejas y escenarios de alto riesgo.

REFERENCIA:

Kuci S, Likaj E, Ibrahimi A, Goga M, Teliti R, Zeitani J. Reentry to the Mediastinum When the Ascending Aorta Is Adherent to the Sternum: A Two-Stage Sternotomy Approach. Braz J Cardiovasc Surg. 2025 Feb 24;40(3):e20230310. doi: 10.21470/1678-9741-2023-0310.