La insuficiencia cardíaca avanzada afecta a millones de pacientes en todo el mundo y representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Para pacientes en quienes el tratamiento médico resulta insuficiente, los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) se han convertido en una opción terapéutica clave, ya sea como puente al trasplante o como terapia de destino para aquellos no elegibles para trasplante cardíaco.
Tradicionalmente, el implante de estos dispositivos se realiza mediante una esternotomía media completa, que permite acceso directo al corazón y a los grandes vasos. Sin embargo, este abordaje quirúrgico conlleva riesgos significativos, como sangrado, infecciones y complicaciones respiratorias, además de prolongar la recuperación postoperatoria. Ante estas limitaciones, las técnicas menos invasivas, como las basadas en toracotomía, han ganado interés. Este enfoque quirúrgico tiene el potencial de reducir el trauma quirúrgico y mejorar los resultados postoperatorios, pero hasta ahora, la evidencia comparativa entre ambas técnicas es limitada.
En el presente trabajo, se llevó a cabo un estudio prospectivo, multicéntrico con 102 pacientes en 23 centros de América del Norte. En cuanto a la toracotomía, se utilizaron dos enfoques quirúrgicos: toracotomía bilateral y toracotomía izquierda combinada con esternotomía parcial superior. Los resultados principales evaluados incluyeron la supervivencia libre de eventos adversos graves a los seis meses (accidente cerebrovascular discapacitante, reoperación o conversión a esternotomía) y comparaciones secundarias como estancia hospitalaria, uso de productos sanguíneos y calidad de vida.
El estudio demostró que la toracotomía es una estrategia quirúrgica segura y eficaz para el implante del HeartMate 3®, con una supervivencia libre de eventos adversos a seis meses del 85%, comparable al 86.2% observado con la esternotomía media. Aunque el tiempo de hospitalización fue mayor en el grupo de toracotomía (20 vs. 17 días; p = 0,03), no se evidenciaron diferencias significativas en términos de complicaciones mayores, calidad de vida o estado funcional entre ambas técnicas de toracotomía. Este abordaje se presenta como una alternativa válida, especialmente en pacientes con antecedentes quirúrgicos complejos o anatomías torácicas desafiantes, si bien no puede decirse que ofrezca ventajas clínicas significativas frente a la esternotomía media.
COMENTARIO:
Este estudio multicéntrico y prospectivo analiza el implante del dispositivo de asistencia ventricular izquierda HeartMate 3® utilizando diferentes abordajes de toracotomía y comparándolos con la esternotomía media. Los resultados muestran que la toracotomía es una opción quirúrgica viable, con una tasa de supervivencia libre de eventos adversos a los seis meses comparable a la esternotomía. Aunque la estancia hospitalaria fue ligeramente mayor en los pacientes con toracotomía, no se observaron diferencias significativas en complicaciones mayores ni en la calidad de vida.
Lo más interesante de este estudio es que la toracotomía, como enfoque menos invasivo, podría ser útil para pacientes con antecedentes quirúrgicos complejos o anatomías difíciles. Aunque no se encontraron beneficios clínicos importantes con respecto a la esternotomía, la toracotomía sigue siendo una alternativa interesante, especialmente para pacientes con abordajes previos en el tórax. Asimismo, aunque no ha sido motivo de análisis del estudio, el abordaje de toracotomía hace más sencilla la posterior esternotomía en aquellos candidatos al implante del DAVI como puente a trasplante.
El hecho de que este estudio sea multicéntrico, fortalece la evidencia de que las técnicas quirúrgicas menos invasivas pueden ser realizadas en diferentes medios y ofrecer buenos resultados. La reducción del trauma quirúrgico podría mejorar la recuperación postoperatoria, lo que es clave para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
En conclusión, este trabajo aporta información valiosa sobre el uso de la toracotomía en el implante de dispositivos de asistencia ventricular. Aunque no haya cambios significativos en los resultados a corto plazo, este enfoque podría tener un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes y en la reducción de complicaciones a largo plazo. Este es un área que merece más investigación para confirmar su potencial.
REFERENCIA:
Gosev I, Pham DT, Um JY, Anyanwu AC, Itoh A, Kotkar K, et al. Ventricular assist device using a thoracotomy-based implant technique: Multi-Center Implantation of the HeartMate 3 in Subjects With Heart Failure Using Surgical Techniques Other Than Full Median Sternotomy (HM3 SWIFT). J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Nov;168(5):1474-1484.e12. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.02.013.
