Desde la aparición de las últimas guías clínicas de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) para el tratamiento de valvulopatías, el “remplazo” valvular aórtico transcatéter (TAVI, por sus siglas en inglés) se ha convertido en parte de nuestra práctica clínica diaria en todas las sesiones médico-quirúrgicas. Especialmente si estamos – o, mejor dicho, estábamos – considerando intervenir a un paciente mayor de 70 años mediante sustitución valvular convencional.
Ahora, desde 2025, el TAVI por vía transfemoral se sitúa como el acceso predominante con recomendación de clase I y nivel de evidencia “A” para todos los pacientes mayores de 70 años, sin importar su riesgo quirúrgico. El resto de los pacientes con eje iliofemoral no apto para esta vía son relegados a la llamada vía “no femoral”. Sin embargo, no está claro cuál es la mejor vía de acceso para estos últimos pacientes. La evidencia disponible cambia según los diferentes registros y centros, al mismo tiempo que cambia el desarrollo de la técnica, siendo por el momento predominante la vía transaxilar y, en los últimos años, posicionándose de una forma muy prometedora, la transcarotídea.
Hoy analizamos un estudio retrospectivo, unicéntrico (Lausanne University Hospital), donde se incluyeron pacientes pertenecientes al SWISS TAVI Registry, entre 2018 y 2021, con estenosis aórtica severa. Tras ser analizados por el Heart Team hospitalario, se tomó la decisión de que estos pacientes no eran aptos para TAVI transfemoral y, por tanto, el implante debía ser realizado por vía “no femoral”.
Así, estos pacientes fueron intervenidos mediante implante de TAVI por vía transcarotídea, derecha o izquierda. El objetivo del estudio fue comparar dos parámetros del angio-TC preoperatorio (nivel de tortuosidad y carga de calcificación) entre arteria carótida izquierda (ACI), arteria carótida derecha (ACD) y el anillo aórtico, con la finalidad de ver la implicación de cada uno de estos parámetros con la complejidad del acceso y, por ende, del procedimiento y sus resultados:
1) Nivel de tortuosidad. El “nivel de tortuosidad” fue desglosado en dos parámetros objetivos:
- Índice de tortuosidad (IT) es un índice creado ya en otros estudios para estudiar la patología aórtica, en base a mediciones por software y reconstrucción 3D entre el punto A y C (punto asumible de punción carotídea derecha e izquierda, respectivamente, para el implante) y B (centro del anillo aórtico). Este índice va desde el valor mínimo de tortuosidad (siendo 1 la menor tortuosidad posible) en adelante. Este parámetro destaca por ser relativamente constante y por no verse afectado por la variabilidad entre los distintos usuarios que hagan la medición.
- Sumatoria aritmética de los ángulos de cada arteria. Medidos mediante reconstrucción 3D, los ángulos de cada curvatura del vaso son sumados en su trayecto hasta el anillo aórtico (severo <30º, intermedio entre 30º- 60º y leve >60º) al final del cálculo. El vaso con menor número de grados en la sumatoria correspondería al vaso con “mayor tortuosidad”. Los investigadores de este estudio destacan la variabilidad interobservador que puede tener este parámetro y que, por ende, debería ser tomado con mayor cautela que el IT.
2) Carga de calcificación. La carga de calcificación fue considerada como la presencia o no de algún tipo de placa en los vasos estudiados, sin tener en cuenta su número, el grado de severidad, el tipo de placa, o ni siquiera el porcentaje de obstrucción al lumen en el vaso, salvo que fuera clínicamente relevante.
Analizando los resultados del estudio, de los 46 pacientes intervenidos mediante TAVI transcarotídeo derecho o izquierdo, no se encontró una diferencia significativa en los IT medios entre los lados izquierdo y derecho (1,20 y 1,19; p = 0,82), la suma media de ángulos (lado izquierdo: 396°, lado derecho: 384°; p = 0,27) y la carga de placa arterial (placa arterial encontrada en el 30% de las ACI y en el 45% de las ACD; p = 0,19).
Tampoco hubo una diferencia significativa entre las ACI y ACD en términos de diámetros mínimos medios (6,57 mm y 6,74 mm; p = 0,92; respectivamente) y diámetros máximos medios (7,29 mm y 7,55 mm; p = 0;72).
De igual forma, tampoco se compararon los resultados postoperatorios entre ACI y ACD, al tener muy pocos pacientes en el grupo transcarotídeo izquierdo (6,5% de los casos).
Los autores concluyen pues que su estudio no arroja suficiente evidencia para recomendar el uso de una arteria carótida sobre la otra en el implante de TAVI. La integración de múltiples factores, incluidos la tortuosidad arterial y la carga de placa, como factores objetivos, debería guiar la elección del lado de acceso de manera individual, considerando un enfoque multidisciplinario.
COMENTARIO:
En primer lugar, cabe destacar el uso objetivo de parámetros que, usualmente, se consideran características de los vasos a la hora de hacer la planificación de un caso para TAVI. Así, el índice de tortuosidad, la sumatoria de ángulos y la carga de calcificación pueden ser herramientas objetivas y cuantificables, para considerar en el debate del Heart Team, tanto para comparar los accesos alternativos (no femorales), que han sido objeto del estudio, como para aquellos casos limítrofes en los que la vía femoral es “factible”, pero quizás no óptima, o nos genera dudas de posibles complicaciones que pudiesen surgir durante el procedimiento.
En segundo lugar, resulta interesante que, en el 94% de los casos, la vía utilizada fuera la carotidea derecha, frente al 6% en que se utilizó la carótida izquierda, contrariamente a lo que ocurre en otros centros. Esta decisión es respaldada en la mejor maniobrabilidad con el delivery que tiene el acceso carotídeo derecho, gracias a la distancia más corta y directa para el alineamiento con el anillo aórtico. Únicamente consideraron usar acceso izquierdo cuando la sumatoria de ángulos o calcificación del vaso fueron desfavorables. Además, es reseñable que el 100% de las prótesis utilizadas en este estudio fueran prótesis balón expandibles (SAPIEN Ultra® y SAPIEN 3Ⓡ).
Desde la experiencia de nuestro programa TAVI en el Hospital Universitario Puerta del Mar, ambas vías transcarotídeas, derecha e izquierda, son igualmente válidas. Sin embargo, consideramos que la vía transcarotídea derecha es especialmente útil en aquellos casos en los que se genera un ángulo mayor a 55 grados entre el anillo aórtico y la horizontal, lo que llamamos coloquialmente “aorta tumbada”, dado que las prótesis SAPIENⓇ de nueva generación, además de su excelente perfil y maniobrabilidad, tienen la ventaja del delivery (CertitudeⓇ) que provee un movimiento articulado de flexión y nos permite un mejor alineamiento con el anillo aórtico a la hora del implante, especialmente en estos pacientes que a veces pueden ser todo un reto a la hora de lograr un implante óptimo y evitar fugas periprotésicas.
En tercer lugar, los autores destacan que el “nivel de tortuosidad” en los troncos supra aórticos está relacionado con los factores de riesgo cardiovascular bien conocidos en los pacientes candidatos a TAVI, como son: edad (pérdida de estatura, con el consecuente aumento de la tortuosidad de las carótidas debido a sus adherencias con la aorta torácica y con estructuras del cuello), diabetes mellitus, o hipertensión. Estos factores, además, podrían ser predictores de complicaciones del acceso vascular, como ocurre en los pacientes sometidos a TAVI transfemoral.
En nuestra experiencia, el acceso carotídeo, sobre todo el izquierdo, una vez realizada la disección y control de la arteria, nos permite traccionar de ella con suavidad (si no tiene calcificaciones severas) y, con esta maniobra, rectificar algunas angulaciones que, en los estudios de imágenes, nos pueden generar dudas sobre la viabilidad del acceso. También en este aspecto es útil la utilización de la guía rígida, sobre todo si la calcificación del vaso no es extensa, ya que nos ayuda a rectificar las angulaciones.
Finalmente, es necesario resaltar el papel del Heart Team, que en este estudio incluye, al menos, un cardiólogo intervencionista, un cirujano cardíaco y un ecocardiografista experto. La toma de decisiones basadas en este equipo multidisciplinar aparece en las guías clínicas actuales con el máximo nivel de evidencia y recomendación. Es por ello que no podemos olvidar la labor y el gran valor que el Heart Team desempeña, debiendo trabajar para que, en cada uno de nuestros centros, la constitución de estos equipos sea obligatoria y poder así ofrecer a nuestros pacientes el mayor grado de calidad asistencial y seguridad que esté al alcance de nuestra mano.
REFERENCIA:
Salihu A, Rotzinger DC, Fahrni G, Nowacka A, Antiochos P, Fournier S, et al. Transcarotid vascular access for transcatheter aortic valve implantation: is choosing the left side always right? J Cardiothorac Surg. 2024 Apr 10;19(1):196. doi: 10.1186/s13019-024-02661-7.
