Como sabemos, las nuevas recomendaciones de la sociedad europea publicadas en la guía de patología aórtica en 2024 indican tratamiento emergente de disección tipo A, incluso a pesar de estar presentes síntomas neurológicos, dado que se ha demostrado que el tratamiento precoz de la disección puede mejorar en muchos casos la temida malperfusión cerebral. De esto trata el artículo que comentamos a continuación, que presenta los primeros resultados del ensayo PRESERVERE sobre la prótesis AMDS aórtica.
El artículo en cuestión presenta los resultados iniciales del implante de la nueva prótesis AMDS en el arco aórtico, unido al reemplazo de aorta ascendente con/sin inclusión de la raíz aórtica, con diferentes técnicas (conducto supracoronario, Bentall-De Bono o técnicas de reparación aórtica), en 93 pacientes y con una mediana de seguimiento de 5,6 meses (máximo 9 meses). Para los que aún no hayan oído hablar de ella, se trata de una nueva prótesis híbrida de implante quirúrgico diseñada para la disección tipo A con malperfusión cerebral y desgarro primario en zona 0. La prótesis es no cubierta y de implante quirúrgico y abarca el arco aórtico y la zona inicial de la aorta descendente torácica. Los autores la describen como una prótesis fácil de implantar y asequible para cirujanos no expertos en cirugía de arco aórtico. Además de mejorar la perfusión en los troncos supraaórticos, mejora el remodelado positivo aórtico y minimiza la posibilidad de nuevas reentradas distales.
La indicación principal ya la hemos comentado: pacientes con disección tipo A y malperfusión clínica o radiológica en troncos supraaórticos, excluyendo aquellos con múltiples reentradas distales o en arco que requieran reparaciones más extensas. Para el implante se realiza esternotomía media, canulación para establecer la circulación extracorpórea, hipotermia y parada circulatoria con la estrategia de perfusión cerebral elegida. Se realiza primero el implante del dispositivo AMDS de forma anterógrada a través de la visión directa de la luz verdadera y el borde proximal se sutura a la aorta apoyando el cuff de la prótesis a una banda de teflón externa. Posteriormente se une el cuff-banda de teflón a la prótesis de dacron en la aorta ascendente.
Para la selección del dispositivo, disponemos de 4 posibilidades, dos de ellas rectas y otras dos cónicas (se recomienda hacer dos mediciones; una entre el tronco braquiocefálico y la arteria carótida izquierda (zona I) que debe estar entre 20 – 45 mm, y otra a la altura de la bifurcación de la arteria pulmonar (para decidir entre prótesis recta o cónica).
Una vez explicada la prótesis, resumo el estudio PERSEVERE y sus conclusiones. Se trata de un ensayo clínico prospectivo de un solo brazo (sin grupo control, compara los resultados con 5 estudios similares con pacientes de disección aórtica y malperfusión a los cuales se les realizó cirugía estándar, generalmente sustitución de hemiarco) con un seguimiento total diseñado para 5 años. El artículo presenta los resultados iniciales tras una mediana de seguimiento de 5,6 meses (máximo 9 meses). Se incluyeron 93 pacientes de 26 centros diferentes de EEUU y participaron 34 cirujanos implantadores. Se tuvieron en cuenta los siguientes objetivos primarios: tasa de eventos mayores a 30 días (mortalidad por cualquier causa, ACV incapacitante nuevo, fallo renal que precisase diálisis y nuevo infarto de miocardio) y aparición de nueva reentrada distal. Y secundarios: éxito técnico, remodelado aórtico temprano, reoperaciones aórticas no planificadas, complicaciones mecánicas del dispositivo (migración, fractura, torsión) y mortalidad acumulada en el seguimiento. Los resultados globales fueron todos favorables para AMDS, con un 27% de eventos mayores (frente a un 58% en la cohorte histórica) y se observó remodelado aórtico positivo en >80% de los casos y ausencia de nuevas reentradas distales. Los autores concluyen que se trata de un dispositivo seguro y eficaz al menos tras seguimiento temprano, fácil de implantar y rápido, destacando que puede ser útil en pacientes con disección y malperfusión, que no son candidatos a reparaciones complejas por su estado basal.
COMENTARIO:
Se trata de un nuevo dispositivo muy interesante por varias razones. La más evidente, que resuelve de forma relativamente sencilla la malperfusión cerebral en pacientes con disección tipo A y presuriza la luz verdadera. Aunque muchas veces esto ocurre de forma espontánea tras cerrar el punto de entrada implantando un conducto supracoronario, con este dispositivo se expande luz verdadera y se favorece la trombosis de la luz falsa, precisamente dos de las circunstancias que empeoran el pronóstico de estos pacientes, aunque superen la cirugía. Es llamativo lo relativamente fácil del implante (34 cirujanos distintos con un éxito técnico del 100%), que sigue siendo un implante quirúrgico y no añade ninguna otra anastomosis, siendo compatible con extensiones endovasculares posteriores hacia aorta torácica.
Sin embargo, hay varios problemas. El primero es evidente y ya lo señalan los propios autores, no hay grupo control como tal debido a cuestiones éticas, por lo que se compara con estudios similares y esto tiene sus limitaciones (sesgo de controles históricos). Otro problema es que se trata de resultados tempranos, con una mediana de seguimiento de 5,6 meses (considerando tanto de seguridad como eficacia), por lo que habrá que esperar para ver resultados a largo plazo y valorar otras posibles complicaciones.
Respecto a dudas y cuestiones que pueden surgir como nuevas reentradas en el propio arco (no siempre se ven el 100% de las reentradas en las TC) que puedan dilatar y complicar la aorta a ese nivel, no sería compatible con reparaciones endovasculares totales o parciales del arco (como Nexus ®, Endospan Ltd. o Gore TBE ®, W. L. Gore & Associates; entre otras) y esto obligaría a realizar reparaciones abiertas. Esto ocurrió en dos ocasiones en el estudio, en las cuales se realizó frozen elephant trunk con debranching e implante de TEVAR dentro del dispositivo AMDS sin necesidad de explantarlo.
Otro problema es el implante del dispositivo en luz falsa (un caso reportado en el estudio). La punta de la prótesis AMDS termina en cola de cerdo, lo cual dificulta, pero no impide que esto ocurra. Los propios autores responden que, aunque no recomiendan implantar en arcos con múltiples reentradas, si decidimos hacerlo es mejor pasar una guía primero (que podemos dirigir por ETE o hacer un throw and throw desde el acceso femoral en quirófano híbrido). Esta guía puede pasarse por el dispositivo y guiar el posicionamiento de la prótesis, aunque debe ser retirada antes del implante.
Por supuesto, no es compatible con pacientes con conectivopatías como el resto de prótesis endovasculares y no se debe sobredimensionar (tampoco sería recomendable en pacientes con aortas torácicas dilatadas). En caso de sangrado de la anastomosis, los autores refieren que, al llevar banda de teflón, los sangrados son mínimos y casi no han observado ese problema (si bien pueden aplicarse suturas de refuerzo desde la aorta-teflón al conducto como es técnica habitual).
Y, por último, otro posible problema es que no se ha podido medir la malperfusión dentro de los parámetros del seguimiento, dado que no hay otros estudios comparables que lo hayan medido y solo podemos guiarnos por la ausencia de nuevo accidente cerebrovascular y el remodelado aórtico positivo.
En resumen y para concluir, creo que es una prótesis que tenemos que seguir de cerca porque parece muy interesante y factible para incluir en nuestro arsenal terapéutico en pacientes muy seleccionados con disección tipo A y malperfusión en el arco, con puerta de entrada en aorta ascendente, ya que añade solo un poco de tiempo más al procedimiento (mediana de implante de 15 minutos) y que es factible para la gran mayoría de cirujanos, aunque no seamos expertos. Habrá que ver los resultados a largo plazo, pero parecen prometedores.
REFERENCIA:
Szeto WY, Fukuhara S, Fleischman F, Sultan I, Brinkman W, Arnaoutakis G, et al. A novel hybrid prosthesis for open repair of acute DeBakey type I dissection with malperfusion: Early results from the PERSEVERE trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025;170(1):114-23. doi:10.1016/j.jtcvs.2024.07.059.
