El fracaso del injerto tras una cirugía de revascularización ocurre en hasta el 50% de los bypasses de safena a 10 años, habiéndose llegado a describir tasas de oclusión del injerto de hasta el 27% en el primer año de seguimiento. En los pacientes que precisan nueva revascularización, la angioplastia supone la técnica de elección, siendo el vaso nativo la diana terapéutica recomendada hasta la fecha en las guías de práctica clínica, aunque con un nivel de evidencia limitado ya que existen estudios que describen la superioridad de la angioplastia al vaso nativo, como otros la ausencia de diferencias entre realizar la angioplastia al injerto o al vaso nativo. Por este motivo, este estudio pretendía arrojar algo más de luz sobre esta problemática: ¿a qué vaso realizar la angioplastia?
En este estudio se analizaron los datos de todas las angioplastias (ICPs) realizadas en 6 centros del estado de Victoria, Australia, a pacientes con revascularización quirúrgica previa, entre el año 2005 y el 2018. En total, se analizaron datos de 2.764 pacientes, divididos en dos grupos: 1.928 pacientes que recibieron ICP al vaso nativo y 836 pacientes que la recibieron al injerto. El objetivo principal del estudio fueron los eventos adversos mayores cardio y cerebrovasculares (MACCEs). Estos incluían la mortalidad por cualquier causa, los infartos de miocardio (IAM), la revascularización del vaso diana y los ictus. El principal objetivo secundario fue la mortalidad a largo plazo. Se realizó un análisis comparativo de las características demográficas, clínicas, relacionadas con el procedimiento, de las complicaciones intrahospitalarias y de los MACCEs a 30 días, así como de la mortalidad a largo plazo entre ambos grupos.
El grupo de pacientes con ICP al injerto presentaba mayor carga de factores de riesgo cardiovascular (mayor edad, pacientes varones, tasa de filtrado glomerular < 60ml/min e hipertensión arterial; todos ellos con nivel de significación p < 0,05) y también de comorbilidades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio previo, insuficiencia cardíaca previa, FEVI <50% y enfermedad arterial periférica y cerebrovascular; todos ellos con nivel de significación p < 0,05) que el grupo de pacientes con angioplastia al vaso nativo. La mayoría de los pacientes cuya presentación fue una parada cardíaca extrahospitalaria recibieron como tratamiento ICP al vaso nativo (p = 0,01), mientras que la mayoría que se presentaron como síndrome coronario agudo recibieron ICP al injerto (p < 0,05). Desde el punto de vista angiográfico, el grupo de ICP al injerto presentaba una mayor tasa de lesiones complejas (p < 0,001), mientras que el grupo de ICP al vaso nativo presentaba una mayor tasa de oclusiones crónicas totales (CTO) (p < 0,001). La mayoría de las ICP al injerto se llevaron a cabo sobre injertos de safena (84% de los casos). En este grupo se observó una mayor tasa de no reflujo, de perforaciones coronarias y de trombosis del stent (p < 0,05), aunque también una mayor tasa de éxito en la revascularización de la lesión tratada (97 vs. 92%; p < 0,001). Tanto la tasa de MACCEs como la mortalidad a 30 días fue similar en ambos grupos (p > 0,05). A largo plazo (mediana de seguimiento de 4,8 años), la mortalidad fue mayor en el grupo de ICP al injerto (44 vs. 32%; p < 0,01), aunque tras el ajuste multivariable de Cox, no se objetivó que esta modalidad fuese predictora de mortalidad a largo plazo (sí lo fueron la edad, la presencia de enfermedad cerebrovascular, FEVI < 35%, insuficiencia renal crónica y la necesidad de ICP emergente). Los autores concluyen que los resultados a 30 días y a largo plazo fueron similares en ambos grupos.
COMENTARIO:
Los resultados de este trabajo pueden ayudar en la elección del vaso más adecuado para la angioplastia en pacientes con revascularización quirúrgica previa.
Por un lado, se observa que a corto plazo no existen diferencias entre ambas opciones de tratamiento en cuanto a términos de mortalidad o de eventos cardiovasculares mayores que haga decantarse por alguna de ellas como mejor opción. A largo plazo, aunque existe una mayor tasa de mortalidad en el grupo de angioplastia al injerto, que en parte se podría justificar por ser pacientes con un perfil más complejo (más añosos, con mayor presencia de insuficiencia renal crónica o de insuficiencia cardíaca previa, etc.), esta modalidad no resultó ser un predictor independiente de mortalidad. Por otro lado, la tasa de éxito en la revascularización del vaso diana fue más alta en el grupo de angioplastia al injerto, siendo este un grupo con mayor presencia de lesiones complejas (B2/C de la ACC/AHA).
Es necesario también considerar el progresivo desarrollo de nuevas estrategias de revascularización para el tratamiento de las lesiones complejas en los vasos nativos, incluyendo las oclusiones crónicas totales, que pueden jugar un papel importante en el manejo de estos pacientes con anatomías complejas.
Teniendo todo esto en cuenta, y a la espera de los resultados del ensayo aleatorizado PROCTOR (ICP a vaso nativo vs. ICP a injerto venoso), los resultados de este estudio van en línea con otros previos. Parece sensato adoptar una postura individualizada a las características anatómicas y clínicas de cada paciente, teniendo en cuenta la edad y otras comorbilidades a la hora de elegir el vaso más idóneo para la reparación.
REFERENCIA:
Cohen NS, Ajani AE, Dinh D, Clark DJ, Brennan A, Tie EN et al. Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Previous Coronary Artery Bypass Grafting. Am J Cardiol. 2025 Jan 15;235:67-72. doi: 10.1016/j.amjcard.2024.10.021.
