La fibrilación auricular postquirúrgica (POAF) es una complicación postoperatoria común que puede ocurrir en uno de cada tres pacientes que se operan del corazón. Aparece entre el 2º al 4º día postoperatorio y, habitualmente, con tratamiento farmacológico se suele revertir en las primeras 24 horas desde su aparición. De tal forma, el 90% de los pacientes que padecen de esta complicación menor son dados de alta a domicilio en ritmo sinusal. En el ámbito no quirúrgico, la fibrilación auricular (FA) se maneja mediante control de ritmo o frecuencia y con inicio de anticoagulación oral (ACO) para evitar tromboembolismos. Por ello, en el contexto de un postoperatorio inmediato, la anticoagulación puede generar problemas al aumentar el riesgo de sangrado.
COMENTARIO:
El artículo de hoy pretende revisar las recomendaciones emitidas por las distintas sociedades acerca del manejo de la anticoagulación tras la POAF. En 2014 las Sociedades Americanas del Corazón, de Cardiología y del Ritmo aconsejaban tratar la POAF de manera parecida a los pacientes no quirúrgicos con FA (recomendación clase IIA con nivel de evidencia B). Dicha recomendación derivó del ensayo clínico PREVENT-IV, donde se evaluaba la permeabilidad del injerto de la vena safena. En el análisis de subgrupos se halló que un 25% de los pacientes reclutados desarrollaban POAF y el manejo del ensayo clínico fue darles de alta con ACO. No hubo grupo de control para poder hacer comparaciones y entender la relevancia de este hallazgo. Durante todo el artículo que analizamos hoy apreciamos una falta de ensayos dirigidos a la investigación del POAF por lo que el nivel de evidencia de todas las recomendaciones es baja. Esto queda patente con la actualización de la guía del 2019 de las mismas sociedades, mencionadas anteriormente, donde no se cambiaron las recomendaciones y se adornó lo anterior con “tratamiento consensuado e individualizado” modificando la indicación a Clase I-C.
El panorama no varia en otras partes del mundo. La Sociedad de Anestesistas Cardiovasculares y la Sociedad Europea de Anestesistas Cardiovasculares en 2019 emitieron una recomendación IIA con nivel de evidencia B/C. En el 2016 las Sociedades Europeas de Cardiología, Cirugía Cardiotorácica y del Ritmo cardíaco recomendaban la ACO en el POAF con una Clase IIA-B que luego se devaluó a un IIB-B en 2020. Las Sociedades Canadienses, tanto Cardiovascular como del Ritmo cardíaco, emitieron una recomendación débil y puntualizan no iniciarlo en las primeras 72 horas por riesgo de sangrado.
La razón principal de anticoagular la FA es para evitar los eventos tromboembólicos. En un metaanálisis evaluando 55 estudios con 540.209 pacientes se vio que la POAF se presentaba en 28,1% de los pacientes. Esto se tradujo en un ictus en cada 50 pacientes que presentasen esta complicación. Si evaluamos los pacientes coronarios, la incidencia de POAF se sitúa en 25,2% que supone un ictus en cada 69 pacientes coronarios que presentasen POAF. Por último en los pacientes valvulares la incidencia de la POAF aumentó al 49%, que implicaba un ictus en cada 36 pacientes valvulares que presenten POAF. De aquí podemos sacar dos conclusiones: primero uno de cada 50 pacientes que operemos y que presenten POAF presentarán un ictus en el postoperatorio inmediato debido a la misma. Segundo, el riesgo de ictus tras presentar POAF se duplica en pacientes valvulares. La evidencia con respecto al ictus tardío tras presentar POAF es una entidad aún menos estudiada. Aquí no sabemos si la FA es consecuencia de las morbilidades y la cardiopatía subyacente o puede tener alguna relación con el procedimiento quirúrgico practicado con anterioridad.
Los beneficios de la ACO tampoco están claros y existen 3 metaanálisis al respecto que no se ponen de acuerdo. Dos de los metaanálisis concluían que la ACO reducían los eventos tromboembólicos: en uno del orden de 2 eventos por cada 1.000 pacientes-año tratados, en otro un 0,6%. Estos mismos estudios vieron un aumento de eventos de sangrado en torno a 42 eventos por cada 1.000 pacientes-año. Ningún metaanálisis pudo demostrar reducción de mortalidad de manera significativa. El talón de Aquiles de estos metaanálisis es la calidad de los estudios. Existen diferencias en cuanto al manejo clínico de los pacientes, el momento de iniciar y suspender el tratamiento de la ACO, que dificulta enormemente la interpretación de los resultados.
Los registros también reflejan la falta de consenso del manejo de la POAF. En el registro sueco SWEDHEART se observó de manera longitudinal una población de casi 25.000 pacientes durante 8 años. La incidencia de la POAF fue de un 30%, provocando un aumento en la incidencia de ictus, tromboembolismos, hospitalización e insuficiencia cardíaca (HR ajustado = 4,16), sin llegar a aumentar la mortalidad por todas las causas. Por otro lado, la ACO aumentaba el riesgo de sangrado (HR ajustado = 1,4). Otro registro Danés con 10.500 pacientes observó que solamente un 8,2% de los POAF recibían ACO. Encontraron que la incidencia de tromboembolismo fue menor en el grupo de la POAF que la FA no valvular, hallazgo que sugiere una naturaleza distinta de las patologías. Otro gran registro, el de la STS, mostró una incidencia de la POAF en un 25,7% de sus 167.000 pacientes. El grado de ACO varió del 17% al 30 % en función de la puntuación de CHA2DS2-VASc. No encontraron diferencias en la incidencia de reingreso por ictus. Curiosamente, la incidencia de mortalidad a los 30 días (HR=1,2) y reingreso por sangrado en los primeros 30 días (HR=4,3) se encontraron elevados en los pacientes con POAF tratados con ACO. Un 74% de los pacientes no anticoagulados se dieron de alta solamente con amiodarona, lo cual constituye un manejo del que las guías no hacen referencia. Este subgrupo de pacientes tratados con amiodarona pero sin ACO no registraron a los de 30 días mayores tasas de mortalidad, reingreso por ictus ni sangrado. En otro estudio, derivado del registro de la STS y empleando un pareamiento por puntaje de propensión analizando 39.000 pacientes coronarios, no se encontraron diferencias para el evento combinado de tromboembolismo e ictus. Lo que sí se encontró fue que los pacientes coronarios con POAF anticoagulados presentaban mayor mortalidad a corto y largo plazo (HR = 1,16) y mayor reingreso por sangrado (HR = 1,6). Esto pone en duda el valor de la ACO en los pacientes coronarios que sufren una POAF.
Por último, el artículo menciona que los pacientes permanecen en el rango terapéutico un 64% del tiempo que están tratados, siendo los primeros 3-6 meses el periodo donde menos tiempo se encuentran en dicho rango. Los pacientes de alto riesgo de sangrado (disfunción renal, insuficiencia cardíaca y antecedentes de ictus) son los que menos tiempo permanecen en el rango terapéutico. Una alternativa es el uso de los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC), con la ventaja de no necesitar monitorización. En un metaanálisis que analizó 5 ensayos clínicos y 7 estudios observacionales se vio que los DOAC ofrecían una reducción relativa del riesgo de ictus de un 37% (NNT=204) con respecto al tratamiento con warfarina y del sangrado de un 26% (NNT=143). No se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad, por lo que, el uso de DOAC puede incluso ser mejor que los antagonistas de la vitamina K.
Puede considerarse que la POAF es una entidad distinta de la FA, generalmente considerada. No hay consenso en su manejo porque no hemos generado evidencia suficiente. En pocos estudios se analiza la duración, frecuencia y situación de la POAF a la hora de dar el alta. Los scores de riesgo CHA2DS2-VASc no están diseñado para el escenario postoperatorio y no tiene en cuenta reoperaciones, tiempo de circulación extracorpórea ni tratamiento antiagregante plaquetario concomitante. Tampoco sabemos durante cuánto tiempo deberíamos anticoagular a nuestro pacientes.
En conclusión, antes de lanzar recomendaciones sobre el manejo de la POAF debemos entenderla bien. Esperemos que ensayos clínicos como el Anticoagulation for New-Onset Post-Operative Atrial Fibrilation After CABG (PACES) nos de pistas sobre la estrategia óptima de manejo. Y que esto de pie a más publicaciones sobre una complicación tan frecuente.
REFERENCIA:
Chatterjee S, Ad N, Badhwar V, Gillinov AM, Alexander JH, Moon MR. Anticoagulation for atrial fibrillation after cardiac surgery: Do guidelines reflect the evidence? J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Feb;167(2):694-700. doi: 10.1016/j.jtcvs.2023.03.026.
