El shock cardiogénico (SC) relacionado con el infarto agudo de miocardio (IAM) es una condición clínica cuya mortalidad se ha mantenido elevada durante las últimas dos décadas, a pesar de las mejoras en los tiempos de intervención ‘puerta-balón’, los avances en las técnicas de revascularización y la incorporación de dispositivos de asistencia ventricular de corta duración.
La reanimación cardiopulmonar extracorpórea mediante la implementación precoz de un ECMO V-A en pacientes con parada cardíaca, analizada en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) como el estudio INCEPTION, no parece ofrecer mejorías significativas en la supervivencia. De igual forma, el implante temprano de estas asistencias en otros ECA, como el ECMO-CS en el contexto de SC de diversas etiologías, tampoco mostró beneficios relevantes. En el caso específico del SC secundario a IAM, los resultados son diversos. Mientras que el estudio ECLS-SHOCK no evidenció diferencias significativas en la mortalidad a 30 días, el estudio DANGER se convirtió en el primero en demostrar un beneficio en la supervivencia a los 180 días con el uso precoz del Impella CP®. Sin embargo, ambos estudios reportaron una mortalidad superior al 45% en los grupos de intervención, lo que subraya la enorme complejidad de mejorar la supervivencia en estos pacientes, independientemente de las estrategias empleadas. Todos estos estudios han sido analizados y comentados en publicaciones previas del blog.
El SC es un síndrome en el que el tiempo de respuesta es crucial. Mientras que algunos pacientes pueden ser manejados eficazmente con tratamiento médico, otros, dependiendo de la gravedad del SC y factores como las comorbilidades o la reserva coronaria, requieren una escalada terapéutica mediante dispositivos de asistencia ventricular para prevenir un fallo multiorgánico irreversible.
Respaldadas principalmente por estudios observacionales, las guías clínicas más recientes de la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) recomiendan el uso de soporte mecánico en caso de persistencia del deterioro hemodinámico a pesar del soporte inotrópico y vasopresor. Sin embargo, no se posicionan claramente sobre el momento óptimo para su implementación. Asimismo, los ECA mencionados anteriormente tampoco aportan una conclusión definitiva acerca de la precocidad ideal (si es que existe) para iniciar el uso de estos dispositivos.
El estudio que comentaremos a continuación, a diferencia de los anteriores, busca analizar esta situación en un contexto de vida real, ya que se trata de un estudio observacional y retrospectivo llevado a cabo en Estados Unidos. Utilizó datos de la base NRD (Nationwide Readmissions Database) para examinar a 4.494.888 pacientes hospitalizados por IAM entre 2016 y 2020. De este grupo, el 6,5% (n = 294.839) presentó SC, y a un 37% de ellos (n = 109.148) se les implantó un dispositivo de asistencia circulatoria mecánica (ACM) de corta duración: balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) en el 62,1%, Impella CP® en el 29,7% y ECMO-VA en el 8,2%.
Los pacientes con SC se dividieron en tres grupos: sin asistencia circulatoria (n = 185.691), con implantación precoz de ACM en las primeras 24 horas (n = 76.906) y con implantación tardía de ACM tras las primeras 24 horas (n = 32.241). Los resultados se presentaron de manera comparativa entre los pacientes con y sin ACM, así como entre aquellos con ACM precoz y tardía.
1. Pacientes con ACM vs. sin ACM
Los pacientes sin ACM eran mayores (69 vs. 66 años, p < 0,001), había más mujeres (38% vs. 30%, p < 0,001) y presentaban más comorbilidades, como EPOC, fibrilación auricular o insuficiencia renal crónica. En cambio, en el grupo con ACM se observó una mayor proporción de IAM anterior (31,4% vs. 12,8%, p < 0,001) y SCACEST (57,8% vs. 37,7%, p < 0,001). Además, los pacientes con ACM tenían más probabilidad de recibir revascularización coronaria, ya fuera percutánea (55,3% vs. 28,5%) o quirúrgica (25,6% vs. 10%). Aunque la mortalidad intrahospitalaria fue mayor en los pacientes sin ACM (36,4% vs. 33,9%, p < 0,001), las complicaciones fueron más frecuentes en los que recibieron asistencia, incluyendo hemorragias mayores (28% vs. 21%, p< 0,001), trombosis del stent (3% vs. 1,2%, p < 0,001) e isquemia arterial (2,1% vs. 0,9%, p < 0,001).
2. ACM precoz vs. tardía
Los pacientes con ACM tardía eran mayores, con más comorbilidades y mayor proporción de mujeres. En el grupo precoz hubo más casos de SCACEST (68,1% vs. 31,9%, p < 0,001) y de IAM anterior (37,9% vs. 14,9%, p < 0,001), así como un mayor uso de revascularización percutánea (60,7% vs. 41,7%, p < 0,001). Sin embargo, el grupo de ACM tardía tuvo más cirugías de revascularización (39% vs. 20%, p < 0,001). Aunque no hubo diferencias significativas en la mortalidad global entre los grupos (33,7% vs. 33,9%, p = 0,683), el análisis multivariante mostró que la implantación precoz de ACM se asoció con menor mortalidad intrahospitalaria (HR 0,9; IC 95% = 0,85-0,94; p < 0,001). Este beneficio se observó independientemente del dispositivo utilizado: BCIAo (HR 0,9; p = 0,001), Impella (HR 0,92; p = 0,04) y ECMO-VA (HR 0,85; p = 0,041). El grupo de ACM tardía presentó más complicaciones, como ictus isquémico (3,6% vs. 2,8%, p < 0,001), hemorragias mayores (33,7% vs. 25,8%, p < 0,001) y mayor necesidad de terapia renal sustitutiva (13,1% vs. 7,9%, p < 0,001). También tuvieron hospitalizaciones más largas (15 días vs. 7 días, p < 0,001) y costes más elevados.
Los predictores de mortalidad en pacientes con ACM fueron: muerte súbita intrahospitalaria, SCACEST, IAM anterior, insuficiencia renal avanzada, diabetes, obesidad, cirrosis y ser mujer. Los autores concluyeron que entre los pacientes que recibieron ACM por SC secundario a IAM, el uso precoz de la misma se asoció con menos complicaciones, estancias hospitalarias más cortas, menores costes hospitalarios y menos muertes y readmisiones a los 30 días.
COMENTARIO:
Uno de los principales aportes de este estudio, más allá de los resultados específicos sobre el uso de la ACM en el contexto de shock, es la perspectiva detallada que ofrece sobre la situación del SC secundario a un IAM en la práctica clínica real. El estudio se basa en la base de datos NRD, que incluye aproximadamente el 60% de la población de Estados Unidos, un tamaño de muestra considerable que respalda la solidez de sus hallazgos. La incidencia de SC en pacientes con IAM fue del 6,5%, de los cuales el 37% recibió algún tipo de ACM. Esto equivale a más de 100.000 pacientes que recibieron ACM, una cifra inimaginable si miramos hacia atrás hace 20 años.
En segundo lugar, los resultados de este estudio destacan por la relativamente baja mortalidad hospitalaria observada en los pacientes con y sin ACM, con un 33,9% en el grupo con ACM y un 36,4% en el grupo sin ACM. Estas cifras son notablemente inferiores a la mortalidad reportada en los ECA mencionados en la introducción, que ronda el 50%. Cabe señalar que, en la mayoría de los ECA, los pacientes presentaban un grado de severidad del shock cardiogénico clasificado como D y E según la clasificación SCAI, validada en 2019. Esto sugiere que los participantes de los ensayos probablemente estaban en peores condiciones clínicas que los analizados en este estudio basado en datos de la práctica clínica real. De estos hallazgos, también se puede inferir que, independientemente de si la ACM se utiliza de forma precoz o tardía, la decisión de implementar estos dispositivos parece basarse, en términos generales, en un juicio clínico adecuado y alineado con los resultados obtenidos.
En tercer lugar, resulta especialmente llamativa la baja tasa de revascularización coronaria, a pesar de tratarse de una intervención con nivel de evidencia IA según las guías de la AHA. Solo el 38,5% de los pacientes con IAM complicado con SC sin ACM fueron revascularizados, mientras que en el grupo con ACM la cifra ascendió a aproximadamente el 80%. No obstante, este porcentaje sigue siendo relativamente bajo si se considera que la revascularización emergente es la estrategia con mayor evidencia para reducir la mortalidad en este grupo de pacientes. Aunque lo autores no lo argumentan, podríamos suponer que, la imposibilidad para conseguir una revascularización “eficaz” condicionase, en parte, la elegibilidad de los pacientes a recibir un soporte de ACM. En ausencia de revascularización posible, la asistencia inicialmente implantada en el contexto de SC, sirve como un puente a un destino más incierto que cuando se puede ofrecer una revascularización completa.
Es obligado reconocer la naturaleza observacional y retrospectiva del estudio, así como las limitaciones inherentes al uso de sistemas de codificación para determinar diagnósticos y procedimientos, lo cual puede introducir sesgos de selección y confusión. Estas limitaciones incluyen la falta de criterios específicos para definir el SC y para establecer indicaciones claras sobre el uso de la asistencia circulatoria. Además, el estudio no proporciona datos detallados sobre aspectos esenciales de los cuidados cardiológicos agudos, como el estado hemodinámico, el uso de fármacos vasoactivos, o el momento preciso de la implantación de la asistencia en relación con la intervención coronaria. Estos datos habrían sido fundamentales para entender mejor en qué etapa se decide escalar el tratamiento y para evaluar con mayor precisión la gravedad del shock.
A mi entender, la principal relevancia de este estudio radica en su capacidad para describir la incidencia real y el pronóstico del SC en el contexto de IAM en la población de un país como Estados Unidos, así como en el análisis del uso contemporáneo de dispositivos de ACM de corta duración (más de 100.000 pacientes en 4 años). Además, contribuye a ampliar la limitada evidencia existente sobre el posible beneficio (aunque debe interpretarse con cautela) del uso temprano de estos dispositivos en pacientes con SC avanzado y mal pronóstico, especialmente cuando se emplean antes de que se desarrolle un fracaso multiorgánico. Por último, no debemos perder de vista que, en el SC secundario a IAM, la revascularización emergente sigue siendo una estrategia esencial. Sin embargo, los resultados de este estudio señalan que su implementación sigue siendo subóptima, tanto en términos de frecuencia como de efectividad, incluso en pacientes que cuentan con dispositivos de asistencia. Hasta que este problema no se aborde adecuadamente, será imposible valorar con objetividad la eficacia real de los dispositivos de asistencia circulatoria.
REFERENCIA:
Buda KG, Hryniewicz K, Eckman PM, Basir MB, Cowger JA, Alaswad K, et al. Early vs. delayed mechanical circulatory support in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2024 May 28;13(5):390-397. doi: 10.1093/ehjacc/zuae034.
