Estamos viviendo una época en la que, al igual que en la población adulta, el número de pacientes pediátricos que necesita un trasplante cardiaco es cada vez mayor y el número de donantes limitado. Es por ello que se ha hecho imperativo el desarrollo de dispositivos de asistencia de larga duración con el principal objetivo de ser “puente a trasplante”. 

El artículo que comentamos hoy habla precisamente del impacto en el periodo post-trasplante que tiene el uso de una asistencia ventricular de larga duración como puente a trasplante en la población pediátrica y/o en pacientes con una cardiopatía congénita, frente a aquellos que no la han necesitado. A pesar de que se trata de un estudio unicéntrico, es bastante exhaustivo y aporta una información bastante esperanzadora en estos pacientes tan complejos. 

Recoge un total de 181 pacientes pediátricos y/o con una cardiopatía congénita que han sido sometidos a 186 trasplantes en un periodo de 11 años, de enero de 2011 a enero de 2022. El 28,5% (53/186) presentaron una asistencia ventricular pre-trasplante, 50 fueron paracorpóreas (Berlin EXCOR®) y 3 de flujo continuo (HeartWare HVAD®). En concreto, se implantó una asistencia biventricular en el 53% de los pacientes (y en la mayoría de los pacientes con ventrículo único). Los autores dejan clara su preferencia por los dispositivos de flujo pulsátil por ser considerados más fisiológicos y por tener un manejo más intuitivo que las de flujo continuo. Asimismo, expresan una preferencia institucional en el uso de asistencias biventriculares frente a las univentriculares, especialmente en niños (neonatos y lactantes con fisiología biventricular), debido a la dificultad para predecir el fallo ventricular derecho posterior en pacientes asistidos únicamente de forma univentricular.

Se observó que los pacientes con asistencia ventricular de larga duración eran más pequeños que aquellos sin ella (4,8 años vs. 12,1 años; p=0,0001), habían sido sometidos a un mayor número de cirugías cardiacas (3 vs. 1,8; p=0,0003) y era más probable que recibieran un trasplante incompatible por grupo ABO (18,9% vs. 6,8%; p=0,028). 

En el análisis univariante los siguientes factores se asociaron a una disminución de la supervivencia a largo plazo: cirugía cardiaca previa (HR=6; p=0,015), fisiología univentricular (HR=2,4; p=0,038), cardiopatía congénita vs. adquirida (HR=5,7; p=0,005) e insuficiencia renal pre-trasplante (HR=3,4; p=0,003). En el análisis multivariante, controlados los factores previos, no se observó un claro impacto de la presencia de AV pre-trasplante en la supervivencia a largo plazo.

Analizando la supervivencia con las curvas de Kaplan-Meier, tampoco se obtuvieron diferencias significativas en la supervivencia a 5 y 10 años (post-trasplante) entre pacientes con AV pre-trasplante y sin ella.

Los autores señalan una importante limitación estadística debido al tamaño de la muestra. Sin embargo hacen hincapié en la importancia de realizar estudios multicéntricos que permitan confirmar y respaldar unos resultados tan esperanzadores para esta población de pacientes.

COMENTARIO:

Tradicionalmente, la principal alternativa en la población pediátrica ante un fallo cardiaco refractario ha sido la ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation), incluido en aquellos como puente al trasplante. Sin embargo, en los últimos años se han ido desarrollando dispositivos de asistencia ventricular de larga duración (AVLD) cada vez más adaptados al paciente pediátrico que prácticamente han desbancado a la ECMO en su uso como puente al trasplante. Además, los avances tecnológicos en estos dispositivos y en su manejo han permitido mejorar estos resultados en pacientes más complejos, como son los niños más pequeños y los pacientes con cardiopatías congénitas, los cuales presentan unas características (peso, anatomía) y una fisiopatología mucho más compleja de manejar. 

No son pocos los estudios que han querido valorar el impacto que tiene una AVLD pre-trasplante en el postoperatorio de un trasplante cardiaco y en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes frente a aquellos que no la han necesitado. Claramente, los primeros son pacientes de mayor riesgo, que se encuentran en una peor situación clínica y con más factores de riesgo negativos para la supervivencia, algunos de los cuales podríamos llamar “factores de riesgo modificables” (disfunción renal, insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, polineuropatía el paciente crítico…). Estos “factores de riesgo modificables” son aquellos que conseguimos paliar o al menos disminuir de manera bastante efectiva con la ayuda de estos dispositivos de asistencia ventricular y que permiten que la situación basal del paciente mejore con el tiempo. Las AVLDs han permitido que pacientes que de otra forma no habrían sobrevivido en la lista de espera lleguen a ser trasplantados y, muchas veces, en mejores condiciones que cuando fueron incluidos.

Probablemente ésta sea una de las principales razones por las cuales no parece que haya claras diferencias en la supervivencia post-trasplante entre ambas cohortes de pacientes: la asistencia ventricular permite que el paciente mejore hasta un punto en el que el riesgo quirúrgico en el momento del trasplante se iguale a aquellos que no han precisado asistencia previa. 

A diferencia de otros estudios publicados por otras instituciones, como puede ser el registro de “Pediatric Interagency Registry for Mechanical Circulatory Support” (Pedimacs) donde indican en su último informe según sus datos que las asistencias biventriculares pulsátiles fueron menos usadas y tuvieron peores resultados que las de flujo continuo, nuestros autores han preferido las primeras por las razones explicadas anteriormente y han obtenido resultados muy esperanzadores. Tanto los resultados del registro Pedimacs como la experiencia en nuestro pais fueron analizados en entradas previas del blog. Esto nos demuestra que las estrategias y el manejo de los pacientes no son uniformes, y que los protocolos varían de una institución a otra, pudiendo ser todos válidos a priori, como refutan los resultados.

Esto nos hace pensar que, quizás ahora, con el respaldo de estos datos, debemos buscar la forma de realizar registros y estudios multicéntricos que nos ayuden a protocolizar el manejo de estos niños para seguir mejorando y rompiendo con la historia natural de muchas cardiopatías y así arrojar algo de luz en la evolución, de otra forma infausta, de estos pacientes.

REFERENCIA:

Kulshrestha K, Morales DLS. Good things come to those who wait: Single-institution post-heart transplant outcomes after VAD. Ann Thorac Surg. 2023 Apr 21:S0003-4975(23)00403-4. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.03.039.