Este artículo presenta un estudio multicéntrico retrospectivo realizado en los 6 hospitales españoles que realizan trasplante cardíaco pediátrico en nuestro país. Se recogieron los datos de los pacientes de edad inferior a 18 años en los que se implantó una asistencia ventricular (AV) definitiva durante el período de tiempo comprendido entre 2006 y 2020.
Predominaron en el estudio los niños pequeños con superficie corporal inferior a 0,7 m2 que eran un 63% del total. El diagnóstico inicial predominante fue miocardiopatía en 63,6% (generalmente dilatada), cardiopatía congénita (24,6%), miocarditis (9,3%) y fallo cardiaco precoz post-trasplante cardíaco (2,5%). Casi la mitad de los pacientes se encontraban en INTERMACS 2 preimplante, el 90% tenían soporte inotrópico intravenoso, el 72% estaban conectados a ventilación mecánica, el 32% habían tenido un episodio de parada cardíaca, el 38% estaban en ECMO, el 28% tenían insuficiencia renal y el 16,5% disfunción hepática (bilirrubina >34 µmol/L).
La indicación principal de implante de la AV fue como puente al trasplante en el 85,6%, como puente a la decisión en el 9,3%, o como puente a la recuperación en el 5,1%. Se implantó una AV paracorpórea en 118 niños, siendo la mayoría de tipo pulsátil (dispositivo Berlin Heart EXCOR®) en el 63,3%, continua (dispositivo Levitronix®) en el 30,5%, y en una minoría (5,9%) se utilizaron ambos tipos. La mayoría de las AV fueron univentriculares e izquierdas (64,4%), biventricular en el 33,9% siendo anecdótica la asistencia aislada al ventrículo derecho. El tiempo mediano de soporte con la AV fue de 30 días. Durante ese tiempo el 62% de los niños se pudieron destetar de la ventilación mecánica.
Las complicaciones más comúnmente observadas con la AV fueron hemorragia en otro sitio distinto al cerebro (39%), ictus en el 38% y necesidad de recambio de la bomba en el 34%. Estas complicaciones aparecieron con mayor frecuencia relacionadas con las AV de flujo continuo respecto a las de flujo pulsátil. No obstante, los resultados fueron buenos logrando un 70% de pacientes trasplantados, recuperados o que seguían en soporte al final del estudio. El motivo de la retirada de la AV fue fundamentalmente por trasplante generalmente (62%) y en un pequeño porcentaje de casos por recuperación (5%). Finalmente, un 65% de los niños sobrevivieron y fueron dados de alta hospitalaria. La mortalidad hospitalaria fue del 29%, principalmente causada por fallo multiorgánico (42,5%), o por ictus (27,5%). Los factores relacionados con un aumento de mortalidad hospitalaria fueron el peso inferior a 5 Kg, el diagnóstico de cardiopatía congénita, elevación de bilirrubina >34 µmol/l pre-implante, y la indicación de implante de AV como puente a decisión, estando estos factores también inversamente relacionados con la supervivencia tardía. La situación clínica preimplante según la categoría INTERMACS y la parada cardíaca previa se relacionaron con una menor supervivencia tardía. Sin embargo, no se observó mayor mortalidad hospitalaria ni tardía en los niños con fallo renal preimplante ni en los que necesitaron ECMO previo a la AV.
En conclusión, la AV implantada en niños les permite llegar al trasplante o a la recuperación en 67% de los casos. Los factores preimplante asociados a una mayor mortalidad fueron el peso inferior a 5 Kg, el diagnóstico de cardiopatía congénita, la disfunción hepática colestática, el implante como puente a decisión, la categoría INTERMACS y la parada cardíaca previa. No se relacionaron con mayor mortalidad el fallo renal ni el uso de ECMO previo al implante de la AV.
COMENTARIO:
Por primera vez en España reportamos la experiencia conjunta del implante de AV de media y larga duración en población pediátrica. La indicación principal de estos dispositivos en niños fue como puente al trasplante. Los dispositivos de AV implantados en edad pediátrica hacen posible que disminuya la mortalidad en lista de espera y que un mayor porcentaje de niños lleguen al trasplante. Al igual que en adultos, con el tiempo su uso está aumentando progresivamente, y actualmente más del 40% de los niños que se trasplantan son portadores de una AV. Con las mejoras de los protocolos de anticoagulación y antiagregación como el uso de bivalirudina, el uso de agregometría a pie de cama en las unidades de cuidados intensivos y el manejo exquisito de la hemostasia perioperatoria, las complicaciones asociadas a la AV han ido disminuyendo.
El Berlin Heart EXCOR® es un dispositivo de AV uni o biventricular, paracorpóreo y pulsátil que se puede usar en pacientes con diversa superficie corporal, desde el neonato hasta la vida adulta. Ocasionalmente, en niños se implantan las cánulas definitivas de AV y se conectan inicialmente a una bomba centrífuga (Levitronix®) de flujo continuo, para valorar posteriormente la conexión a una bomba definitiva tipo Berlin Heart EXCOR®, cuando la fase inflamatoria postquirúrgica esté controlada y sea más fácil ajustar la anticoagulación. Otros dispositivos que se usan en pacientes adultos como son los intracorpóreos de flujo axial continuo y el corazón artificial total, tienen restringido su implante a niños grandes con superficie corporal por encima de 0,7 m2, y no se pueden usar en niños pequeños.
Estos resultados de la AV en España son muy buenos respecto a los datos publicados en los registros europeos y americanos, sobre todo sin consideramos el predominio de niños pequeños con superficie corporal <0,7 m2, la situación clínica crítica preimplante y el mayor porcentaje de cardiopatía congénita frente a miocardiopatía en nuestra serie. La AV definitiva en Pediatría nos permite ganar tiempo para lograr, hasta en 67% de los casos, llegar al trasplante o al destete de la AV por recuperación. Las principales complicaciones de la AV se relacionan con la hemorragia y trombosis asociada a la medicación anticoagulante y antiagregante que requieren estos dispositivos.
Los factores relacionados con mayor mortalidad en este estudio fueron el bajo peso (< 5 Kg), el diagnóstico de cardiopatía congénita, la situación clínica inestable, la disfunción hepática, y la indicación de implante de AV como puente a decisión, que están en línea con otras publicaciones internacionales. Sin embargo, no se observó mayor riesgo en los niños con fallo renal ni en los que necesitaron ECMO previo a la AV. Los resultados de este estudio son importantes a la hora de indicar el implante de una AV, para elegir el momento óptimo, no demasiado precoz ni demasiado tarde y así obtener los mejores resultados. También hay factores no modificables como el peso o el diagnóstico cardiológico. La situación clínica inestable y grave preimplante empeora los resultados y eso sí puede ser mejorable. De acuerdo con los autores, de este estudio se puede concluir que el uso juicioso de la ECMO para estabilizar al paciente pediátrico y recuperar los órganos lesionados puede ser una buena estrategia en los casos de puente a la decisión.
REFERENCIAS:
Menéndez JJ, Sánchez-Galindo AC, Balcells J, Tejero-Hernández MÁ, Ferrer-Barba Á, Ibiza-Palacios E, et al. Short- and long-term survival of children treated with ventricular assist devices in Spain, based on 15 years’ experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2023;63(2):ezad050. doi: 10.1093/ejcts/ezad050.
de By TMMH, Schweiger M, Hussain H, Amodeo A, Martens T, Bogers AJJC, et al. The European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support (EUROMACS): third Paediatric (Paedi-EUROMACS) report. Eur J Cardiothorac Surg. 2022 Jul 11;62(2):ezac355. doi: 10.1093/ejcts/ezac355.
Rossano JW, VanderPluym CJ, Peng DM, Hollander SA, Maeda K, Adachi I, et al; Pedimacs Investigators. Fifth Annual Pediatric Interagency Registry for Mechanical Circulatory Support (Pedimacs) Report. Ann Thorac Surg. 2021;112(6):1763-1774. doi: 10.1016/j.athoracsur.2021.10.001.
