Los dispositivos de asistencia ventricular izquierdos (DAVIs) continúan expandiéndose en el campo de la insuficiencia cardiaca (ICC) terminal, con una mejora en sus resultados que los sitúa como una alternativa perfectamente válida al trasplante cardiaco cuando este no es posible. Por otro lado, los beneficios de los desfibriladores implantables (DAIs) en el campo de la ICC también están perfectamente establecidos y recogidos en las guías de práctica clínica, lo que hace frecuente la coexistencia de estos 2 tipos de dispositivos.
Si bien las guías establecen que es necesario reactivar las terapias del DAI tras el implante del DAVI (indicación clase I, nivel de evidencia A), así como considerar el neoimplante de un DAI tras el del DAVI (indicación clase IIa, nivel de evidencia B), existen dudas acerca del beneficio neto de estas indicaciones para los pacientes. Teniendo esto en cuenta, el presente estudio busca analizar la incidencia y los predictores de terapias del DAI, así como las complicaciones asociadas a dichos dispositivos, en pacientes portadores de un DAVI.
El estudio analizó, de forma retrospectiva, los resultados de 234 pacientes (mediana de edad de 59 años, rango 52-66 años, 89,7% varones) recogidos de forma consecutiva en 5 centros italianos desde 2006 hasta 2020. Como objetivo primario analizaron las terapias apropiadas del DAI, definiéndolas como aquellos choques o la estimulación antitaquicardia (ATP) que tratasen arritmias ventriculares correctamente identificadas. Como objetivos secundarios analizaron las terapias inapropiadas (choques o ATP motivados por taquicardias supraventriculares), el combinado de terapias apropiadas e inapropiadas, las complicaciones asociadas al DAI (hematoma del bolsillo e infección) y las complicaciones asociadas al DAVI (infección y sangrado). El DAVI más frecuentemente implantado fue el HVAD® (131 pacientes, 56%), seguido del Hearmate II® (57 pacientes, 24,4%) y del Hearmate III® (27 pacientes, 11,5%). En lo referente al DAI, el 86,8% de los pacientes lo recibieron en prevención primaria, la gran mayoría (95,3%) ya lo portaban en el momento del implante del DAVI y un 23,9% tenían antecedente de terapia apropiada previamente al implante del DAVI.
Con una mediana de seguimiento de 21 meses, 66 pacientes (28,2%) recibieron alguna terapia apropiada y 22 pacientes (9,4%) una terapia inapropiada, de tal forma que 77 pacientes (32,9%) experimentaron alguna terapia. Los únicos predictores de terapias identificados en el análisis multivariante fueron el diámetro telediastólico del VI y la programación en el DAI de al menos una zona de detección de taquicardia ventricular (TV). En cuanto a las complicaciones, 11 pacientes (4,7%) padecieron un hematoma del bolsillo, en todos los casos tras recambio del generador, y 15 pacientes (6,4%) padecieron una infección asociada al DAI (del generador, de los cables o ambos). De estos 15 pacientes con infección del DAI, 14 también asociaron infección del DAVI, sin ser especificado qué tipo de infección. Finalmente, 41 pacientes (17,5%) experimentaron algún efecto no deseado del DAI (terapia inapropiada, hematoma del bolsillo y/o infección), identificando los autores en el análisis multivariante 3 variables predictoras: infección activa relacionada con el DAVI, recambio previo del generador y la programación de una zona de detección de TV en el DAI.
Los autores concluyen que en pacientes portadores de DAVI y DAI, las terapias de este último son algo frecuente, ya sean apropiadas o no. Dado que los recambios de generador son una fuente importante de complicaciones, señalan la conveniencia de apostar por programaciones más “conservadoras” que alarguen la vida de estos dispositivos y reduzcan todo lo posible la necesidad de recambios.
COMENTARIO:
Las arritmias ventriculares malignas son un problema frecuente en pacientes en fases avanzadas de ICC. Más allá de la prevención secundaria, las guías de práctica clínica establecen la indicación de DAI en prevención primaria en pacientes con ICC y función severamente deprimida (FEVI < 35%) con una recomendación clase I en los casos de etiología isquémica y IIa si la etiología de la ICC no es isquémica; ambos con un nivel de evidencia A. Por este motivo, es muy frecuente encontrarnos con que los pacientes a los que indicamos e implantamos un DAVI van a ser portadores de un DAI, ya sea sólo DAI o DAI-resincronizador.
Si bien los beneficios del tratamiento de estas arritmias ventriculares mediante un DAI están bien establecidos en la población general, existe más controversia en el caso de los pacientes portadores de un DAVI. Por un lado, estas arritmias son mejor toleradas en estos pacientes por ser muchas veces autolimitadas, siendo infrecuente que inestabilicen hemodinámicamente al paciente, lo sincopen o sean causa de muerte súbita. Esto hace que su tratamiento tenga un menor impacto pronóstico con respecto a la población general. Por otro lado, los procedimientos de recambio del generador asocian una morbilidad nada despreciable, siendo una fuente directa e indirecta de complicaciones en pacientes portadores de DAVIs. Estos dos hechos hacen que el balance final entre beneficio-riesgo resulte cuanto menos dudoso.
El estudio que nos ocupa analiza esta asociación. En primer lugar, los autores encuentran que las terapias del DAI son algo frecuente tras el implante del DAVI, algo ya señalado por estudios anteriores. A pesar de que el estudio no ofrece datos de mortalidad ni hospitalizaciones (lo cual constituye una de sus principales limitaciones), sus autores sugieren que no sólo las terapias inapropiadas, sino que también buena parte de las apropiadas podrían ser innecesarias. Por otro lado, la incidencia de complicaciones relacionadas con el DAI en el estudio no es despreciable, resultando el recambio del generador un factor de riesgo independiente. Esto lleva a los autores a recomendar valorar de forma individualizada el no recambiar el generador en pacientes con agotamiento del mismo. En esta línea y en aras de “ahorrar” batería para evitar esta situación, proponen una programación más “conservadora”, consistente en programar únicamente una zona de fibrilación ventricular empleando tiempos de detección lo más largos posibles y no activar zonas de detección de TV.
El estudio presenta algunas limitaciones que es necesario tener presente a la hora de interpretar los resultados. A la naturaleza observacional y retrospectiva del estudio, con los sesgos que ello implica, se une la ya mencionada falta de datos referentes a mortalidad y hospitalizaciones. Además, el DAVI más empleado fue el HVAD®, hoy en día retirado del mercado, mientras que el Heartmate III® sólo se empleó en el 11,5% de los pacientes, hecho que puede limitar la aplicabilidad de los resultados a la práctica clínica actual. Por último, a la hora de analizar las terapias administradas, los autores no diferencian entre choques o ATP, lo cual supone una laguna importante dadas las diferentes implicaciones de unos y otra en lo que al consumo de batería y calidad de vida de los pacientes se refiere.
A pesar de dichas limitaciones, debemos quedarnos con el mensaje de que las terapias del DAI en nuestros pacientes soportados con un DAVI van a ser algo frecuente, sin que ello implique un claro beneficio clínico, incluso cuando dichas terapias traten verdaderas arritmias ventriculares. Dada la potencial fuente de complicaciones que representa el recambio del generador, se hacen necesarios estudios que valoren el beneficio pronóstico de una estrategia de programación “conservadora”, como la propuesta por los autores.
REFERENCIA:
Rordorf R, Pignalosa L, Casula M, Perna E, Baroni M, Garascia A, et al. Real-world data of patients affected by advanced heart failure treated with implantable cardioverter defibrillator and left ventricular assist device: Results of a multicenter observational study. Artif Organs. 2024 Jan 12. doi: 10.1111/aor.14708.
