La profilaxis antibiótica se recomendó durante muchas décadas en pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa (EI) sometidos a procedimientos invasivos (PI) específicos. Dado la ausencia clara de evidencia que respaldase su uso, las recomendaciones de profilaxis antibiótica cesaron a mediados de la década de 2000 para todos, excepto aquellos pacientes con alto riesgo de EI sometidos a procedimientos dentales invasivos (PDI). Este estudio trata de cuantificar el grado de asociación entre los PI y la incidencia de EI.

Se identificaron todos los ingresos por EI en Inglaterra entre abril de 2010 y marzo de 2016 utilizando el registro nacional de ingresos (n = 14.731). Luego se buscaron todos los PI realizados en los 15 meses anteriores al ingreso. Para determinar si las probabilidades de desarrollar EI aumentaron durante los 3 meses posteriores a ciertos PI, se comparó la incidencia de PI durante los 3 meses inmediatamente anteriores al ingreso por EI (período del caso) con la incidencia durante los 12 meses anteriores (período de control). Las probabilidades de EI aumentaron después del implante de marcapasos y desfibrilador permanente (OR = 1,54; p < 0,001), extracción dental (OR = 2,14; p = 0,047), endoscopia digestiva alta (OR = 1,58; p < 0,001) y baja (OR = 1,66; p < 0,001), biopsia de médula ósea (OR = 1,76; p = 0,039), broncoscopia (OR = 1,33; p = 0,049), y las trasfusiones de hemoderivados (OR = 1,2; p = 0,012).

En las conclusiones del estudio se afirma que existe una clara asociación entre los PI específicos (marcapasos permanente y desfibrilador, extracción dental, endoscopia gastrointestinal y broncoscopia) y el desarrollo de EI posterior. Estos resultados deberían sucederse de la necesaria reevaluación de las recomendaciones actuales de profilaxis de EI en personas de alto riesgo.

 COMENTARIO:

 En los países desarrollados, varios factores están contribuyendo al aumento de la incidencia de la EI que se viene presenciando en la última década. Entre ellos podrían incluirse el envejecimiento de la población, el incremento en el uso de dispositivos cardíacos implantables (DCI), el advenimiento de las prótesis transcatéter, el aumento de pacientes en hemodiálisis, una mayor detección de EI como consecuencia de la mejora en las pruebas diagnósticas (especialmente la ecocardiografía), y por supuesto, el cambio de recomendación en las guías en la primera década de este siglo por la que se dejó de recomendar profilaxis antibiótica de EI en procedimientos diagnóstico-terapéuticos invasivos que vulnerasen la integridad del epitelio y/o mucosas o comportasen algún riesgo de bacteriemia. Las guías de la AHA y ESC previas al año 2007 y 2009, respectivamente, recomendaban la profilaxis antibiótica en pacientes con riesgo moderado o alto de endocarditis infecciosa (EI) que se sometían a procedimientos invasivos. Sin embargo, debido a la falta de evidencia en aquel momento que relacionara estos procedimientos con la EI (excepto en casos de procedimientos dentales que afectasen a la encía y/o a la pulpa y raíz dentaria) y la preocupación por los efectos adversos y el desarrollo de nuevas resistencias a los antibióticos, la AHA y la ESC restringieron el uso de la profilaxis sólo en caso de PDI en pacientes de alto riesgo (con antecedentes de EI previa, portadores de prótesis o anillos valvulares incluidas las transcatéter, o cardiopatías congénitas cianóticas no reparadas o tratadas con material protésico). A pesar de la publicación de importantes artículos que podrían indicar un aumento en la incidencia de EI, las recomendaciones de la guía ESC/EACTS 2015 se mantuvieron sin cambios debido a los resultados contradictorios en los estudios disponibles. Por otro lado, la guía ESC/EACTS 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de las valvulopatías tampoco modificó dichas recomendaciones en su apartado de profilaxis antibiótica de la EI.

Hasta ahora, la evidencia más sólida acerca de la asociación entre la EI y los PI proviene de un estudio sueco realizado en 2018 por el grupo de Janszky et al. Sorprendentemente, los resultados de este estudio concuerdan prácticamente en su totalidad con los obtenidos en la investigación que estamos analizando hoy, liderada por Thornhill MH et al. Ambos estudios han encontrado una clara relación entre el desarrollo de EI y la realización de PI, tales como el implante reciente de DCI, endoscopias digestivas alta o baja, y broncoscopias. Es importante destacar que, en el estudio actual, además se ha demostrado una clara asociación entre la EI y los PDI realizados tres meses antes, un factor que no fue analizado en el estudio de Janszky et al.

En lo que respecta a la mayoría de sistemas de salud de países industrializados, la mayoría de los PDI, los implantes de DCI y la realización de broncoscopias tienen una cobertura antibiótica específica para evitar infecciones. En los pacientes considerados de alto riesgo, las extracciones dentales se realizan siguiendo las pautas de profilaxis recomendadas por las guías más recientes de prevención de EI. Además, los pacientes que son sometidos a la implantación de DCI o a la realización de broncoscopias también reciben diferentes coberturas antibióticas según las guías específicas de cada procedimiento que lo recomiendan, como la guía británica de 2015 para la prevención de infecciones sobre DCI y la guía británica de 2013 de realización de broncoscopias flexibles. Sin embargo, estas guías no recomiendan la profilaxis antibiótica en sí para la prevención de EI sino para prevenir complicaciones infecciosas derivadas del procedimiento invasivo (como infección del generador o neumonía). En este estudio, a pesar de que estos tres procedimientos invasivos suelen estar cubiertos con profilaxis antibiótica, se demostró que existe una asociación significativa entre dichos procedimientos y la EI, al menos en el plazo de los siguientes tres meses tras su realización. Todo esto sugiere que la profilaxis antibiótica podría no haberse realizado correctamente en todos los pacientes, que la adherencia a las guías en la práctica clínica es limitada o que los protocolos de prevención no son lo suficientemente efectivos.

Por otro lado, se observó una fuerte asociación entre la endoscopia digestiva alta y baja con la EI, tal como se evidenció en el estudio sueco de Janszky y cols. Sin embargo, no ocurrió lo mismo con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, probablemente debido a que estos pacientes ya reciben profilaxis antibiótica intensiva durante el procedimiento para la prevención de colangitis. Es preocupante que, de todos los procedimientos invasivos estudiados, la endoscopia gastrointestinal rutinaria sea la única que no tenga recomendación de la administración de antibióticos profilácticos ni de forma general ni con el fin de prevenir EI, lo cual, representa un punto crítico a tratar en la próxima revisión de la guía de manejo de la EI.

En cuanto a los procedimientos hematológicos, se encontró una asociación en las biopsias medulares y transfusiones de hemoderivados (concentrados hematíes y plasma), pero se debe tener precaución al interpretar estos datos, ya que a menudo se realizan ante la sospecha errónea de malignidad hematológica durante el proceso previo al diagnóstico real de EI. No se encontró asociación entre los procedimientos de otorrinolaringología, dermatología u obstetricia y la EI, pero se debe tener en cuenta que el número de estos procedimientos fue muy bajo. En el caso de las cistoscopias y los procedimientos endoscópicos de próstata, no se encontró asociación, pero el uso generalizado de antibióticos para prevenir las infecciones del tracto urinario postprocedimiento podrían haber justificado los resultados obtenidos.

En conclusión, aunque este estudio se realizó utilizando bases de datos administrativas con las limitaciones que ello conlleva, sus resultados son sumamente relevantes ya que, al igual que el estudio de Janszky y cols, se demuestra una clara asociación entre la realización de PI y el posterior desarrollo de la EI en un corto período de tiempo. Por lo tanto, con la evidencia acumulada de estos dos trabajos, es urgente reconsiderar la recomendación de profilaxis antibiótica en pacientes de alto riesgo que se sometan a procedimientos invasivos como implantes de DCI, endoscopias digestivas alta y baja (siendo ésta la única que no cuenta con recomendaciones de realizar una cobertura antibiótica rutinaria), broncoscopias y posiblemente cualquier otro procedimiento invasivo que pueda provocar episodios de bacteriemiadurante su realización.