El trasplante cardíaco es el tratamiento de elección para la insuficiencia cardíaca avanzada en la población pediátrica. La escasez universal de órganos ha potenciado el uso de los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) como puente al trasplante. En la última década el uso de los DAV se ha incrementado de tal manera que se emplea hasta en la mitad de los pacientes trasplantados. Actualmente, el Berlin Heart EXCOR®

(BHE) es uno de los pocos DAVs paracorpóreos aprobados específicamente para la población pediátrica. Su empleo esta indicado en pacientes en INTERMACS 1 y 2 y permite tasas de trasplante de hasta el 70%. Sin embargo, hay un porcentaje no desdeñable de niños que recuperan la función cardíaca tras el implante de esta terapia.

Un explante exitoso implica la recuperación de la función cardíaca, evitar el uso de medicación inmunosupresora y evitar las incógnitas de durabilidad del injerto. Los beneficios van más allá del paciente individual y repercuten sobre el colectivo de pacientes que se encuentran esperando un corazón, ya que disminuye la demanda, aumenta la disponibilidad de órganos y disminuye también la espera. Entonces, ¿en qué pacientes se podría esperar dicha recuperación?

El artículo de hoy es una revisión sistemática que pretende dar respuesta a la pregunta planteada. Mediante la búsqueda sistemática en cinco bases de datos: Pubmed, Medline, OVID, Web of Science, Cochrane Central y CINAHL Complete; se buscaron artículos sobre el explante exitoso de DAV tipo BHE en paciente pediátricos. Se excluyeron aquellos artículos donde se mezclaban los resultados de pacientes pediátricos y adultos, estudios con un tamaño muestral de menos de 10 pacientes y artículos donde no hubo ningún explante exitoso de BHE. Se consideró como explante exitoso aquel donde se pudo retirar la asistencia sin mortalidad ni complicación neurológica grave. El objetivo primario de esta revisión sistemática fue identificar las características de los pacientes en el que se pudo realizar un explante exitoso. Como objetivo secundario, se pretendió analizar los distintos protocolos de destete publicados.

De los 42.000 potenciales estudios, se analizaron 14 con datos de 58 hospitales distribuidos a través de 4 continentes, durante el periodo de 1990 hasta 2020. Se analizaron un total de 984 pacientes con BHE. El diagnóstico primario más frecuente fue la cardiomiopatía dilatada en un tercio de los pacientes, seguido de cardiopatía congénita en un cuarto de la cohorte. Se pudo explantar exitosamente el BHE en 85 niños (8,6%). Se pudo saber el diagnóstico primario en la mitad de estos casos (n=44) de explante favorable: 14 de 166 casos de miocardiopatías (8,4%), 17 de 35 casos de miocarditis (48,6%) y 12 de 72 casos de cardiopatía congénitas (16,7%). Se vio que la mayoría de los pacientes con explante exitoso fueron aquellos con un DAV izquierdo, mientras que el explante en pacientes con DAV biventricular fue un autentica rareza.

Los autores concluyeron que el explante exitoso de un BHE no es un hito poco frecuente, puede ocurrir en hasta un 8% de los casos con este tipo de DAV. Los pacientes con diagnóstico de miocarditis y con DAV izquierdo son los que más papeletas presentan para el explante exitoso. Insisten en la necesidad de estandarizar las publicaciones sobre BHE e iniciar registros prospectivos para poder identificar mejor los pacientes de este tipo y así poder unificar los protocolos de destete.

COMENTARIO:

Existe una miríada de publicaciones sobre el BHE, pero este es el primer artículo que se centra en identificar los pacientes donde esta terapia se haya empleado como puente a la recuperación. Cuando uno implanta un BHE, habitualmente suele ser como puente al trasplante, pero esta revisión nos muestra que la recuperación cardíaca en este perfil de pacientes puede ocurrir en hasta un 8% de los casos, una cifra llamativamente alta para poder atribuirlo como algo anecdótico. De hecho, según los autores, casi la mitad de los casos de miocarditis y un 17% de los casos de cardiopatía congénita podrían ser subsidiarios de un explante exitoso. Lógicamente, los pacientes con DAV izquierda presentaban mayor tasa de destete respecto a los biventriculares, lo cual es debido a la gravedad de la afectación cardíaca. Curiosamente, se han publicado mayor número de explantes exitosos de BHE en Europa y Asia con respecto a Estados Unidos y Australia. Y como otro dato curioso, según los registros, Estados Unidos trasplanta mayor número de pacientes con cardiopatía congénita, mientras que en Europa se trasplanta mayor número de miocardiopatía dilatada.

Desgraciadamente, existe muy poco publicado sobre los protocolos de destete y en los artículos donde sí se hace mención, pocos definen los parámetros clínicos sobre el que se basan. En algunos casos se realiza un cateterismo cardíaco con el dispositivo apagado para poder obtener mediciones basales de la hemodinamia y luego hacen una prueba de volumen para valorar la tolerancia. Otros, tras objetivar una recuperación clínica, ecocardiográfica y analítica realizan una prueba de destete en quirófano. Hay quienes hacen ecocardiogramas de estrés, incluso otros trabajos donde se habla de protocolos concretos de explante sin aportar un cita para poder consultarlo. En definitiva, cada maestrillo tiene su librillo, también para el destete y explante del BHE, lo que nos complica a los lectores poder beneficiarnos de la información.

No debemos olvidar las limitaciones que presentan este tipo de estudios. Se basan en estudios unicéntricos, existe gran heterogeneidad en los diagnósticos y la forma de aportar los datos. Se eliminaron publicaciones duplicadas del mismo hospital, y por ende, se corre el riesgo de perder información relevante. Es importante mencionar el sesgo de selección que incurre este artículo al incluir solamente artículos con más de 10 pacientes pediátricos y por lo menos un caso de explante exitoso de BHE. Con gran probabilidad se sobreestima la frecuencia con la que se pueda explantar el DAV. Asimismo, no disponemos de seguimiento de estos pacientes por lo que no sabemos si los casos con explante exitoso al final acabaron en trasplante o pudieron seguir viviendo con su corazón recuperado.

En conclusión, a pesar de las importantes limitaciones de este estudio, no podemos ignorar la posibilidad de recuperación cardíaca tras el implante del BHE. Seguimos sin saber exactamente quienes podrían ser los posibles candidato. Para ello, tendríamos que esforzarnos para colaborar en un registro multicéntrico prospectivo común de todos los pacientes con BHE. Al final, con patologías tan poco prevalentes, la unión hace la fuerza.

REFERENCIA:

Mikulski MF, Iyer S, Well A, Mery CM, Owens WR, Glass LD, el al. Successful explantation of children from the Berlin Heart EXCOR® ventricular assist device: A systematic review. Artif Organs. 2024 May;48(5):444-455. doi: 10.1111/aor.14727.